Дополнительный список на незарегистрированные препараты
ФИО ребенка *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Основной диагноз *
Your answer
В каком незарегестрированном на территории Российской Федерации лекарственном препарате нуждается *
Required
Количество упаковок в год (с указанием дозировки) *
Your answer
Торговое наименование препарата *
Что написано на упаковке
Your answer
Лекарственная форма *
Выбор из: таблетки, капсулы, сироп, капли, раствор для приема внутрь, раствор для инъекций, микроклизма, свечи ректальные, флакон для инъекций. Если есть данные: препарат короткого или пролонгированного действия.
Your answer
Дозировка *
Дозировка 1 единицы (таблетки, флакона, клизмы и тп) в миллиграммах (мг).
Your answer
Разовая доза на 1 прием *
Сколько ребенок получает препарата за 1 прием, в миллиграммах (мг), например, 20 мг.
Your answer
Кратность приема *
Сколько раз за сутки ребенок принимает препарат, например, 4 раза в сутки. Если ребенок принимает не каждый день, указать сколько раз в неделю \ месяц или год, например, 1-2 раза в год.
Your answer
Количество в упаковке *
Количество единиц в упаковке в штуках. Например, 10 таблеток в 1 упаковке, 5 микроклизм, 1 флакон и тп.
Your answer
Согласие на обработку персональных данных *
Регион *
Your answer
Город *
Your answer
Контактные телефоны и имя родителей *
Your answer
e-mail *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Children's hospice. Report Abuse - Terms of Service