FORMULIR PENDAFTARAN KEMBALI LULUS UJI KESEHATAN JALUR PMDP TA. 2023/2024
Selamat Kami Ucapkan Kepada Saudara yang Telah Lulus Uji Tes Kesehatan Jalur PMDP  Poltekkes Kemenkes Gorontalo.
Untuk Kepentingan ADMINISTRASI, Bagi Calon Mahasiswa yang dinyatakan Lulus Uji Tes Kesehatan Jalur PMDP, di wajibkan mengisi formulir ini mulai pada hari/tanggal : Selasa - Rabu, 11 April s/d 13 April 2023.
NAMA LENGKAP (SESUAI IJAZAH) *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap (Jalan, Kel/Desa, RT/RW/Dusun) *
Email aktif *
No.HP/Aktif *
No. WhatsApp Aktif *
Asal Daerah
Clear selection
Asal Sekolah (Contoh: SMA Negeri 1 Lemito) *
Lulus Pada Prodi *
Apakah Saudara SIAP melanjutkan ketahapan Selanjutnya? *
Jika Tidak melanjutkan, Pilih Alasan:
Lewati pertanyaan ini jika siap melanjutkan.
Clear selection
PERNYATAAN : "Dengan Ini Saya Menyatakan Bahwa Formulir Ini Diisi Dengan Sebenar-benarnya dan Tanpa Paksaan Dari Pihak Mana pun"
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Gorontalo.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms