Healthy Youth Survey Opt-Out Form Ephrata School District, 2025

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Please complete this form if you would like your student to opt-out of participation in the Healthy Youth Survey (HYS). For more information about the HYS, visit https://www.askhys.net/ Thank you.

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I request that my student NOT participate in the Healthy Youth Survey for the 2025 school year.

Please list student's first and last name.

Please Choose Student's School *

Parkway Intermediate School

Ephrata Middle School

Ephrata High School

Please Choose Student's Grade (The HYS is administered at 6th, 8th, 10th, and 12th Grades)

Sixth (6th) Grade

Eighth (8th) Grade

Tenth (10th) Grade

Twelfth (12th) Grade

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