Zgłoszenie uczestnictwa w półkolonii
Zgłoszenie uczestnictwa na letnią półkolonię Edukacji Przygodowej.
Email address *
Imię i nazwisko dziecka *
Your answer
Wybrany termin półkolonii *
Required
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania *
Your answer
Imię i nazwisko mamy *
Your answer
Telefon kontaktowy do mamy *
Your answer
Imię i nazwisko taty
Your answer
Telefon kontaktowy do taty
Your answer
Dane do faktury
Your answer
Dziecko jest uczulone na
Your answer
Inne istotne informacje zdrowotne o dziecku
Your answer
Upoważniam następujące osoby do odbierania mojego dziecka, jednocześnie oświadczając, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru z warsztatów Edukacji Przygodowej przez wskazane niżej osoby (imię i nazwisko, numer dok. tożsamości):
Your answer
Jeśli chcesz nam przekazać jeszcze jakieś istotne informacje, wpisz je poniżej
Your answer
Wypełnienie niniejszego formularza jest równoznaczne z udzieleniem zgody na poniższe punkty.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka/dzieci w warsztatach Edukacji Przygodowej prowadzonych przez Michała Pakułę oraz innych członków zespołu Edukacji Przygodowej. Zajęcia są prowadzone w ramach działalności firmy Edukacja Przygodowa, NIP: 5213749569.
Zobowiązuję się do uiszczenia należności za zajęcia odpowiednią kwotą według poniższych informacji:
500 zł /os. - cena podstawowa,
450 zł / os. - cena od drugiego i każdego kolejnego dziecka z rodzeństwa,
150 zł / os. - cena za uczestnictwo w 1 dniu (w przypadku wolnych miejscach w grupach).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej podanych danych osobowych w celu funkcjonowania i organizacji zajęć.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na wyżej podane adresy e-mail materiałów informacyjnych oraz newslettera dotyczącego innych działań organizatora zajęć.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka w celach artystycznych, promocyjnych i informacyjnych, w szczególności poprzez publikowanie zdjęć/filmów na: ulotkach, stronie internetowej, filmach promocyjnych, plakatach itp.
Zaliczka
W chwili wysłania niniejszego formularza, miejsce dla Państwa dziecka zostanie wstępnie zarezerwowane.
W celu potwierdzenia rezerwacji, prosimy o wpłatę zaliczki w wysokości 150 zł
na podane niżej konto z tytułem "[imię i nazwisko dziecka] letnia półkolonia":

mBank
Edukacja Przygodowa Michał Pakuła
37 1140 2004 0000 3702 7816 6254.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service