Formularz zgłoszenia miejscowości do udziału w drugiej edycji programu grantowego Przygarnij Przestrzeń 2017/2018
Przygarnij Przestrzeń to program, który ma na celu angażowanie mieszkańców ................. . Bardzo prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Pełna nazwa Wnioskodawcy *
Dane wnioskodawcy
Adres: Ulica, miejscowość i kod pocztowy *
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
Strona www
Status prawny Wnioskodawcy *
Krótka charakterystyka Wnioskodawcy (cele, działania, potencjał):
Czy Wnioskodawca: *
Jeżeli Wnioskodawca występuje w imieniu grupy nieformalnej, to proszę krótko opisać tę grupę (ile osób liczy, kim są te osoby, w jakich powiatach mieszkają):
Czy Wnioskodawca ma siedzibę na terenie powiatu objętego wsparciem? *
Jeżeli Wnioskodawca nie ma siedziby w powiecie objętym wsparciem, to czy partner i/lub grupa nieformalna, którą reprezentuje, ma siedzibę na terenie takiego powiatu?
Dane innych partnerów /jeżeli projekt będzie realizowany wspólnie/ (pełna nazwa,adres siedziby/miejscowość, ulica, kod pocztowy, powiat, forma prawna, wkład w realizację projektu:
INFORMACJE O MIEJSCOWOŚCI i PROJEKCIE
Opis miejscowości oraz uzasadnienie wyboru lokalizacji projektu. Proszę opisać miejscowość, położenie, krótką historię, ilość mieszkańców, jakie są główne potrzeby mieszkańców. Jaka jest odległość od zakładu Lafarge? *
W jaki sposób nowa przestrzeń może pomóc w integracji mieszkańców?
Jakie przestrzenie publiczne istnieją w obrębie miejscowości? Jak są zagospodarowane? Do jakich celów są wykorzystywane?
Kto będzie beneficjentem projektu? (kto odniesie korzyści z projektu, np. mieszkańcy, dzieci, seniorzy, stowarzyszenia, turyści) *
Required
Liczba beneficjentów projektu (szacowana) *
Cele projektu, spodziewane rezultaty:
Czy i w jaki sposób projekt będzie kontynuowany? (jaki Państwo mają pomysł na to aby po zakończeniu realizacji projektu w przestrzeni publicznej, prowadzone były konkretne działania na rzecz mieszkańców i innych beneficjentów? Np. prowadzenie warsztatów, działania edukacyjne)
Załączniki (np. mapa, rysunki, zdjęcia)
ZASOBY DO REALIZACJI PROJEKTU
Wysokość wnioskowanego grantu
20.000 ZŁ
Jeżeli przewidywany jest dodatkowy – poza grantem – wkład finansowy w realizację projektu, to skąd będzie pochodził i w jakiej wysokości? Np. wsparcie finansowe przez Gminę.
Czy jest możliwe zaangażowanie mieszkańców/ wolontariuszy – w realizację projektu? W jakim zakresie?
Potwierdzenie i zgody
Imię i nazwisko osoby wypełniającej wniosek: *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji rekrutacji miejscowości do projektu Przygarnij Przestrzeń, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz.922). Organem będącym administratorem danych osobowych jest Wspólnie - Fundacja LafargeHolcim. *
Required
Wyrażam zgodę na udostępnienie podanego adresu e-mail autora zgłoszenia dla urzędu miasta, mieszkańców, przedstawicieli mediów, w celu wymiany opinii, informacji, ewentualnych uzgodnień itp. *
Required
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Wspólnie - Fundacja LafargeHolcim mojego wizerunku utrwalonego podczas trwania projektu Przygarnij Przestrzeń. którego byłam/em uczestnikiem, w celach promocyjnych. *
Required
Wyrażam zgodę i chęć na koordynowanie projektu po jego wybraniu przez komisję (organizowanie spotkań, ścisła współpraca z fundacją Wspólnie-LafargeHolcim, z urzędem miasta, starostwem, architektami, wykonawcami). *
Required
KRYTERIA OCENY WYBORU MIEJSCOWOŚCI/LOKALIZACJI DO ZAKWALIFIKOWANIA DO PROJEKTU PRZYGARNIJ PRZESTRZEŃ
Zgłoszone wnioski będą oceniane przez Radę Fundacji według następujących kryteriów:
-Pozytywna zmiana w przestrzeni publicznej jako rezultat projektu – 30%
-Lokalizacja – bliska odległość od zakładów LafargeHolcim – 30%
-Zaangażowanie partnerów w realizację projektu (wspólne działanie mieszkańców, samorządu, NGOs) – 20%
-Długoterminowy wpływ (rozwijanie kompetencji wśród lokalnych społeczności) – 10%
-Innowacyjny charakter projektu – 10%.
Warunkiem koniecznym przystąpienia do projektu "Przygarnij Przestrzeń" jest zaangażowanie jednej z wymienionych jednostek: gmina, samorząd terytorialny, stowarzyszenia, fundacje, instytucje kultury i oświaty, przedsiębiorstwa społeczne.

TERMIN ROZSTRZYGNIĘCIA WYBORU WNIOSKÓW : do 10 października 2018 r.
Regulamin zgłaszania miejscowości: http://bit.ly/regulamin_zglaszania

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of LafargeHolcim - Production. - Terms of Service