予診票フォーム(一般用)
※1. 初検に重要な情報なので全て具体的に詳しく入力して下さい。
※2. 交通事故用の予診票ではありません。
※3. 仕事が原因で痛めた場合は「労災」の扱いとなりますのでお勤め先から「労災費用請求書」を発行してもらい持参して下さい。
Email address *
・記入年月日を入力して下さい。 *
MM
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DD
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YYYY
・「氏名」を入力して下さい。 *
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・氏名の「フリガナ」を入力して下さい。 *
Your answer
・性別を選択して下さい。 *
・自宅の電話番号を入力して下さい。 *
Your answer
・自宅住所の郵便番号を入力して下さい。
Your answer
・自宅の住所を入力して下さい。 *
Your answer
・勤務先の名称を入力して下さい。(学生は学校名、専業主婦の方は主婦と入力して下さい。) *
Your answer
・勤務先の電話番号を入力して下さい。(お勤めされていない方は「無し」と入力して下さい。) *
Your answer
・生年月日を入力して下さい。 *
Your answer
・年齢を入力して下さい。 *
Your answer
・紹介者のお名前を入力して下さい。
Your answer
・血液型を選択して下さい *
・どこが痛いですか? (※左右別に具体的に入力して下さい) *
Your answer
・いつ痛めましたか?(日付) *
MM
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DD
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YYYY
・いつ痛めましたか?(何時頃?) *
Time
:
・どこで痛めましたか?(場所) *
Your answer
・何をした時に?(負傷原因※詳しく具体的に記入して下さい)(例:スポーツ、転倒、農作業、洗車、除雪、育児、家事など) *
Your answer
・今回かかるところを他所の整骨院・病院などで診てもらったことがありますか? *
1)上記で「ある」と答えた場合、その医療機関名を入力して下さい。
Your answer
2)上記で「ある」と答えた場合、その通院期間を入力して下さい。( 年 月 日~ 年 月 日まで?)
Your answer
3)上記で「ある」と答えた場合、その診断名を入力して下さい。
Your answer
4)上記で「ある」と答えた場合、その治療内容を入力して下さい。
Your answer
・他の病気はありますか? *
1)上記で「ある」と答えた場合、病名または部位(場所)を入力して下さい。
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・領収書は必要ですか?(内容のわかるレシートを毎回お渡ししております。初診時に領収書の発行を希望される場合は待ち時間が長くなることを予めご了承下さい。) *
・当院を選んだ理由を全て選択して下さい。 *
Required
・他に、ご質問があれば入力して下さい。
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