福島みずほ 講演・出演等申し込み
こんにちは。
 これから、全国各地を歩き、人と出会い、語らい、ネットワークを広げ、
様々な活動を一緒に元気にやっていきたいと考えています。
 ぜひ全国各地で呼んでください。

講演会、会合参加・出演など、こちらのフォームに必要事項を記入し送信してください。
追って事務所よりご連絡をさせて頂きます。
 みなさんにお会いできることを楽しみにしています。
主催、担当者
氏名 *
ふりがな *
主催 *
団体名や所属などご記入ください。
連絡先(日中連絡のとれる電話番号) *
メールアドレス(申し込み確認メール送信先) *
講演・出演等の内容
わかる範囲で良いので、詳細をご記入ください。
タイトル・ジャンル *
決定前でもわかる範囲でお願いします。
会場 *
会場の住所、規模(広さや収容人数)などをご記入ください。決定前の場合はプランや開催予定地域など、わかる範囲でお願いします。
日時 *
日にちが決まっている場合は日時を、決まっていない場合は希望日や希望範囲(◯月上旬など)をお知らせください。
内容 *
どんな内容かをお知らせください。タイトル、プログラムや共演者などわかる範囲でお願いします。
予算 *
交通費や宿泊費負担の有無なども、わかる範囲でお願いします。
備考
特記事項や質問などはこちらへご記入ください。
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