<入会申込書>
ご記入いただいた個人情報は、会の運営に必要な最小限の目的にのみ使用し、情報漏洩のないように細心の注意を払います
1 氏名 *
苗字と名前の間に半角分の空白を入れてください。
Your answer
1-2 フリガナ *
苗字と名前の間に半角分の空白を入れてください。
Your answer
2 性別 *
3 生年月日 *
半角数字で入力してください。年度は西暦で年月日の区切りには「/」を入れてください。月や日が1桁の場合は前に0を記してください。(記入例)1992/09/05
Your answer
4 年齢 *
数字のみ半角で入力してください。(記入例)正:40 誤:40歳、40才
Your answer
5 お住まいの都道府県 *
都道府県名までを省略せずに記入してください。(記入例)正:青森県、大阪府 誤:青森、大阪
Your answer
6 メールアドレス *
Your answer
7 患者との関係 *
7-2 上で「その他」を選んだ方は、具体的な関係をお書きください。
Your answer
8 会員種別 *
正会員・賛助会員の定義については規約の第4条をご覧ください。
9 症状の部位または病名 *
該当するものを全てお選びください。全身性やメイジュ症候群の場合は、個々の部位についてもお選びください。
Required
9-2 上で「その他」を選んだ方は、具体的な内容をお書きください。
Your answer
10 症状の種類(1つを選択) *
なるべく医師の診断や検査結果をもとに判断してください。分からない方は「不明」をお選びください。
11 通院または入院している病院(3か所まで)
病院名を3か所までお書きください。複数の場合、間に「、」を挟んでください。通院していない場合は「なし」とお書きください。
Your answer
11-2 その病院がある都道府県
11と同じ順序で都道府県名をお書きください。通院していない場合は「なし」とお書きください。
Your answer
11ー3 治療を受けている診療科
11と同じ順序で診療科名をお書きください。通院していない場合は「なし」とお書きください。
Your answer
11-4 治療を受けている医師
11と同じ順序で医師名をお書きください。通院していない場合は「なし」とお書きください。
Your answer
12 発症後、現在までの症状の変化と治療歴 *
なるべく詳しく記してください。
Your answer
13 次の保険・福祉・救済制度のうち、過去に利用したものがあればお選びください(複数選択可)。
14 次の保険・福祉・救済制度のうち、現在利用中のものがあればお選びください(複数選択可)。
15 上の制度以外でこれまでに利用した公的補助や救済制度等(高額療養費、自立支援医療、傷病手当金を含む)があれば、お書きください。
Your answer
16 現在困っていること
なるべく詳しく記してください。
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17 当会に対して要望すること
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