Institut Pleine Conscience - Séance d'information des cycles MBSR du printemps 2020: le jeudi 23 avril 2020
Jeudi 23 avril 2020, 18h00 - 21h30

Ces informations nous permettront de bien vous confirmer votre inscription une fois reçus ce formulaire ET votre paiement d'inscription à cette séance (15€). Elles ne seront en aucun cas utilisées à des fins commerciales.
Coordonnées bancaires pour le paiement des 15€:
o Bénéficiaire: Institut Pleine Conscience
o Banque: ING
o IBAN: BE50 3631 6919 4918
o SWIFT/BIC: BBRUBEBB
o Montant: 15€
o Mention: "MBSR avril20 + Prénom et Nom".
Merci de noter qu'en cas d'annulation de votre part, ce montant n'est ni remboursable ni transférable et ce, quelle qu'en soit la raison.
Email address *
Merci de redonner votre email (en cas de faute de frappe) *
Your answer
INFORMATIONS DE CONTACT
Intitulé *
Prénom *
Your answer
Nom de famille *
Your answer
Téléphone portable (GSM) au cas où nous devions vous contacter en dernière minute
Your answer
COORDONNEES DE FACTURATION
Nous émettons une facture pour chaque inscription. Merci de bien vouloir indiquer vos coordonnées ci-dessous.
Votre nom ou le nom de votre société / entreprise *
Your answer
Numéro et Rue *
Your answer
Code postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Pays *
Your answer
Si vous avez un numéro de TVA, merci de l'indiquer ici, et précédé des lettres propres à votre pays (BE pour la Belgique) *
Indiquez NA si vous n'êtes pas concerné
Your answer
Souhaitez-vous recevoir une copie de la facture? Si oui, elle vous sera envoyée par courriel. *
PROGRAMME MBSR
Votre préférence de cycle MBSR: *
Merci de noter que votre présence à la séance d’information ne vous garantit pas nécessairement une place à un programme MBSR: cela dépendra du nombre de personnes souhaitant s’inscrire au terme de la séance d’information et de l’ordre d’inscription à la séance d’information. Si vous n’aviez pas une place pour le cycle à venir, nous pourrons vous proposer une inscription pour un programme MBSR à la saison suivante (automne 2020)
Comment avez-vous été informé de ce programme MBSR? *
Required
Conditions d'annulation des frais d'inscription à la séance d'information: aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation de votre part* et ce, quelle que soit la raison de l’annulation. Ce montant n’est pas transférable à un autre programme. *
Required
Après réception de ce formulaire complété ET de votre paiement, vous recevrez un courriel de confirmation de votre inscription. Les places sont limitées et se prennent par ordre de réception du formulaire ET du paiement.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy