赴日治療問診單
每個人的症狀都不盡相同，特別是使用的療法不一樣以及所產生的副作用也不一，【醫療助手】諮詢，希望能夠減輕患者家屬的焦慮。如果您對免疫細胞療法還是不清楚，歡迎填寫這個表單，跟醫療助手聯繫。我們將會在最短的時間內跟您聯絡。
註：您的資料將會保存在我們的資料庫內，僅用於醫療助手，醫療院所時使用。
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請輸入患者姓名
本人請跳過此一問題
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請輸入您跟患者的關係 *
本人請跳過此一問題
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請輸入患者性別 *
患者生日 *
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DD
/
YYYY
請輸入患者的患部（以原發為主） *
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是否有轉移，若是有轉移請輸入轉移部位。
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請問何時被診斷出來 *
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現在看診的醫院 *
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請問是第幾期呢？ *
請問是否有使用過以下治療 *
Required
請簡述使用治療方式
如有使用化療，請簡述使用哪種藥物，於何時使用。手術的話請填寫手術日期，以便醫療助手掌握狀況！謝謝
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請問患者是否有以下狀況？ *
Required
請問是否有對藥物或食物產生過敏？ *
請問有無輸血，移植的經驗？ *
請問患者過去是否有特殊疾病？
像是糖尿病、高血壓等。若無請空白，謝謝！
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