赴日治療問診單
每個人的症狀都不盡相同,特別是使用的療法不一樣以及所產生的副作用也不一,【醫療助手】諮詢,希望能夠減輕患者家屬的焦慮。如果您對免疫細胞療法還是不清楚,歡迎填寫這個表單,跟醫療助手聯繫。我們將會在最短的時間內跟您聯絡。
註:您的資料將會保存在我們的資料庫內,僅用於醫療助手,醫療院所時使用。
* Required
請輸入您的姓名
*
Your answer
請輸入患者姓名
本人請跳過此一問題
Your answer
請輸入您跟患者的關係
*
本人請跳過此一問題
Your answer
請輸入患者性別
*
男性
女性
患者生日
*
MM
/
DD
/
YYYY
請輸入患者的患部(以原發為主)
*
Your answer
是否有轉移,若是有轉移請輸入轉移部位。
Your answer
請問何時被診斷出來
*
Your answer
現在看診的醫院
*
Your answer
請問是第幾期呢?
*
Choose
第一期
第二期
第三期
第四期
末期
不清楚
請問是否有使用過以下治療
*
放射線療法
手術
化學療法
標靶藥
免疫療法
不清楚
Required
請簡述使用治療方式
如有使用化療,請簡述使用哪種藥物,於何時使用。手術的話請填寫手術日期,以便醫療助手掌握狀況!謝謝
Your answer
請問患者是否有以下狀況?
*
A型肝炎
B型肝炎
C型肝炎
HIV 愛滋病
梅毒
HTLV-1
無以上疾病
Required
請問是否有對藥物或食物產生過敏?
*
無
藥物過敏
食物過敏
Other:
請問有無輸血,移植的經驗?
*
無
輸血
移植
請問患者過去是否有特殊疾病?
像是糖尿病、高血壓等。若無請空白,謝謝!
Your answer
請輸入您想要詢問的問題,簡短即可。
*
Your answer
請輸入行為能力(PS)
*
PS0 無症狀
PS1 有症狀,完全步行,但對生活無影響
PS2 躺在床上的時間<50%
PS3 躺在床上的時間>50%
PS4 長期完全臥床
Next
Page 1 of 2
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms