赴日治療問診單
每個人的症狀都不盡相同,特別是使用的療法不一樣以及所產生的副作用也不一,【醫療助手】諮詢,希望能夠減輕患者家屬的焦慮。如果您對免疫細胞療法還是不清楚,歡迎填寫這個表單,跟醫療助手聯繫。我們將會在最短的時間內跟您聯絡。
註:您的資料將會保存在我們的資料庫內,僅用於醫療助手,醫療院所時使用。
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請輸入患者姓名
本人請跳過此一問題
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請輸入您跟患者的關係 *
本人請跳過此一問題
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請輸入患者性別 *
患者生日 *
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DD
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YYYY
請輸入患者的患部(以原發為主) *
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是否有轉移,若是有轉移請輸入轉移部位。
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請問何時被診斷出來 *
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現在看診的醫院 *
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請問是第幾期呢? *
請問是否有使用過以下治療 *
Required
請簡述使用治療方式
如有使用化療,請簡述使用哪種藥物,於何時使用。手術的話請填寫手術日期,以便醫療助手掌握狀況!謝謝
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請問患者是否有以下狀況? *
Required
請問是否有對藥物或食物產生過敏? *
請問有無輸血,移植的經驗? *
請問患者過去是否有特殊疾病?
像是糖尿病、高血壓等。若無請空白,謝謝!
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請輸入您想要詢問的問題,簡短即可。 *
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