FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan :
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi :
Tujuan Penggunaan Informasi
Identitas Pemohon*
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Identitas Kuasa Pemohon**
Nama :
Alamat :
No.Tep :
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN**
Clear selection
C. KASUS POSISI
D. Hari/Tanggal Tanggapan Atas Keberatan Akan Diberikan : (diisi oleh petugas)****
MM
/
DD
/
YYYY
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
.................(tempat)..................(tanggal,bulan,tahun)****
Mengetahui, (Petugas Meja Informasi)*****
Pengaju Keberatan
Keterangan:
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy