飛沫飛散防止シールドの送付をご希望される方
飛沫飛散防止シールドの寄付をご希望される方は、下記にご記入ください。
今回のクラウドファンディングでは、50個の飛散防止シールドの無償寄付を予定しています。
配布先は先着順にて受付ます。
より多くの施設へお届けするために、1施設1個とさせていただきます。
尚、寄贈先の匿名や送付先など柔軟に対応させていただきます。
氏名 *
メールアドレス *
施設名 *
施設名をホームページ上に公開してもいいですか? *
郵便番号(ご施設) *
住所(ご施設) *
郵便番号(送付先が上記施設と異なる場合はご記入ください)
住所(送付先が上記施設と異なる際はご記入ください)
宛名 *
希望サイズ *
サイズは2種類です。
ご質問などがございましたらご記入ください。
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