ENTREVISTA PARA DOAÇÃO DE FEZES
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Reside em *
Qual é o seu peso? *
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Qual é a sua altura (em metros)? *
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Possui dieta *
Apresenta ou apresentou alguma das doenças abaixo? *
Possui alguma outra doença infecciosa? Se sim, qual? *
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Apresentou recentemente alguma infecção gastrointestinal? *
Reside com pessoas que, no momento, apresentam alguma infecção gastrointestinal? *
Já realizou cirurgia no trato gastrointestinal? *
Viajou nas últimas 2 semanas para locais onde infecções intestinais e parasitoses são endêmicas? *
Apresenta histórico de exposição ao HIV, vírus da hepatite B ou hepatite C nos últimos 12 meses? *
Recebeu transplante de órgãos? Se sim, há quanto tempo? *
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Recebeu transfusão de sangue nos últimos 12 meses? *
Possui algum comportamento sexual de alto risco relacionado abaixo nos últimos 6 meses: *
Caso você seja do sexo masculino, mantém ou manteve relação sexual com indivíduos do sexo masculino? *
Tomou vacina nos últimos 12 meses? Se sim, qual? *
Your answer
Foi hospitalizado nos últimos 3 meses? Se sim, por qual motivo? *
Your answer
Você se acidentou com material perfurocortante há menos de 6 meses? Descreva *
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Fez tatuagem ou "piercing" nos últimos 3 meses? *
Fez uso de antibióticos, antifúngicos, antivirais ou probióticos nos últimos 3 meses? *
Faz ou fez uso de drogas imunossupressoras (como corticoides, por exemplo) ou drogas antineoplásicas? *
Faz uso de algum (ns) dos seguintes medicamentos: dexilant, esomeprazol, omeprazol, pantoprazol, prazol? *
Toma algum outro tipo de medicamento? Se sim, qual (is)? *
Your answer
Trabalhou ou trabalha na área da saúde? *
É usuário (a) de drogas ilícitas (anfetamina, cocaína, maconha, ecstasy, haxixe, heroína, morfina, ópio)? *
Já foi detido em estabelecimento penal? *
Possui alguma das doenças relacionadas abaixo? *
Como ficou sabendo dessa pesquisa de doação de fezes? (Redes sociais, imprensa e outros mídias, amigos, etc.) *
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