ED治療薬研究所
(運営元:医療法人美優会マリアクリニック)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前　※本名でお願いいたします。 *
ご年齢 *
ご連絡先電話番号 *
郵便番号 ※診察後に処方薬を発送させていただく場所の住所を記載ください。 *
ご住所 ※診察後に処方薬を発送させていただく場所の住所を記載ください。 *
ED薬の服用経験はありますか？ *
※はいとお答えになられた方にお聞きします。
服用されたお薬の種類は次のうちどれですか？
Clear selection
※はいとお答えになられた方にお聞きします。
内服されたお薬の中で副作用はでましたか？
Clear selection
肝機能障害と診断されたことはありますか？ *
心臓の病気があると言われていますか？ *
薬はお決まりになられていますか？
Clear selection
その他何かあればご記入ください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ブルーム株式会社.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms