Hungry For Justice in Palestine

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Formulaire de suivi des personnes souhaitant arrêter de se nourrir, données restant confidentielles pour nous permettre de rester en réseau de proximité, mettre en place des actions de proximité et communiquer de manière anonyme

Follow-up form for people wishing to stop eating, data kept confidential to enable us to maintain a local network, set up local actions and communicate anonymously.

Courriel *

Nom- Name
*

Prénom- First Name *

Age *

Ville- City *

Pays/Country

Activité professionnelle actuelle ou passée . Actual or past activity *

Téléphone, Phone number ( no diffusion ) *

Êtes vous suffisamment en bonne santé physique ou psychique pour vous engager personnellement dans un arrêt de l'alimentation solide pour la période que vous déterminerez ? Avis médical nécessaire si traitement en cours

Are you in good enough physical or mental health to make a personal commitment to stop eating solid foods for the period you decide? Medical opinion required if treatment in progress

Oui- Yes

Non-No

avis médical en attente. Medical opinion awaited

Required

Avez-vous bien compris que cette démarche est entièrement volontaire, sous votre entière responsabilité, et que vous êtes, bien entendu, totalement libre d'interrompre votre jeûne à tout moment . Nous vous demandons de signaler par courriel sur hungryforjusticeinpalestine@gmail.com de vos dates de jeûne/ grève de la faim, en temps réel .

Do you understand that this is entirely voluntary and that you are entirely responsible for it, and that you are, of course, free to stop fasting at any time? We ask you to let us know by e-mail at hungryforjusticeinpalestine@gmail.com of your fasting/hunger strike dates, in real time.

Oui- Yes

Required

Avez vous bien compris que vous pouvez vous désengager à tout moment ? Have you understood that you can opt out at any time? *

Oui- Yes

Required

Je m'engage personnellement, et en toute liberté, sans aucune incitation , à ne pas manger pour une durée

I make a personal commitment, in complete freedom and without any inducement, not to eat for a period of

de moins de 3 jours consécutifs ( dont jeun 12/24h, ou intermittent 1, 2, 5 J / semaine) - less than 3 consecutive days (including fasting 12/24h, or intermittent 1, 2, 5 days/week)

de 4 à 7 jours ( grève de la faim courte) from 4 to 7 days (short hunger strike)

de plus de 7 jours, pour une période déterminée ( grève de la faim à durée déterminée) avec accompagnement médical nécessaire for more than 7 days, for a fixed period (fixed-term hunger strike) with the necessary medical accompaniment

de plus de 7 jours pour une période indéterminée ( grève de la faim indéterminée) avec accompagnement médical nécessaire - more than 7 days for an indefinite period (indefinite hunger strike) with necessary medical accompaniment

Required

Dates prévues pour ne pas me nourrir - Planned dates for not feeding me

Commentaires libres : Free comments :

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