BORANG SARINGAN COVID-19 : KLINIK MENARA
Terima kasih kerana berminat untuk membuat Saringan COVID-19 bersama Klinik Menara. Kerjasama tuan/puan untuk mengisikan maklumat di bawah ini bagi memudahkan urusan pengambilan sampel dan pengesahan keputusan ujian saringan COVID-19 amat kami hargai.
Email address *
DRIVE THRU COVID-19 SCREENING
NAMA PENUH (seperti di dalam K/P atau Passport) *
NOMBOR KAD PENGENALAN / NO PASSPORT *
TARIKH LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
NOMBOR TELEFON *
UMUR *
ALAMAT PENUH *
JANTINA *
KAEDAH UJIAN SARINGAN
Clear selection
TARIKH CADANGAN UJIAN SARINGAN
MM
/
DD
/
YYYY
MASA UJIAN SARINGAN DIJALANKAN *
Required
CAWANGAN UJIAN SARINGAN *
Required
NOMBOR PLAT & JENIS KERETA *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy