Vprašalnik za preverjanje zdravstvenega stanja pred obravnavo v ambulanti
Vsa vprašanja se nanašajo tudi na obdobje preteklih 14 dni

V kolikor boste na katerokoli vprašanje odgovorili z DA, se PRED OBRAVNAVO NAJPREJ posvetujte z osebnim zdravnikom oziroma ambulanto po elektronski pošti ali telefonu.

Email address *
Ime in Priimek *
Your answer
Imate povišano telesno temperaturo (nad 37,5º C)? *
Ali ste prehlajeni? *
Ali kašljate? *
Vas boli v grlu, žrelu? *
Imate spremenjen okus ali vonj? *
Imate občutek težkega dihanja ali stiskanja v prsnem košu? *
Imate bolečine v mišicah? *
Imate prebavne težave (drisko ali bruhanje)? *
Ima kdo drug doma ali v službi takšne težave? *
Ste imeli pozitiven bris na Covid-19? *
Ste bili v stiku s COVID-19 potrjenim bolnikom (oboleli svojci, sostanovalci)? *
Napišite dodatna sporočila terapevtu
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Travnik. Report Abuse