Vprašalnik za preverjanje zdravstvenega stanja pred obravnavo v ambulanti
Vsa vprašanja se nanašajo tudi na obdobje preteklih 14 dni

V kolikor boste na katerokoli vprašanje odgovorili z DA, se PRED OBRAVNAVO NAJPREJ posvetujte z osebnim zdravnikom oziroma ambulanto po elektronski pošti ali telefonu.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ime in Priimek *
Ste cepljeni proti COVID-19? *
Ste preboleli COVID-19? *
Kdaj (če ste zgoraj izbrali Da) ste preboleli COVID-19? Vnesite mesec in leto.
Imate povišano telesno temperaturo (nad 37,5º C)? *
Ali ste prehlajeni? *
Ali kašljate? *
Vas boli v grlu, žrelu? *
Imate spremenjen okus ali vonj? *
Imate občutek težkega dihanja ali stiskanja v prsnem košu? *
Imate bolečine v mišicah? *
Imate prebavne težave (drisko ali bruhanje)? *
Ste bili v stiku s COVID-19 potrjenim bolnikom (oboleli svojci, sostanovalci)? *
Napišite dodatna sporočila terapevtu
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Travnik. Report Abuse
Google Forms