私学共済事業人間ドック
【注意事項】
必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折り返し、当院よりお電話にてご連絡させていただきます。

※Web申し込み後、電話で連絡が直接取れた場合に予約が確定となります。

※迷惑メール等の設定をされている場合は、メールが正しく届かないことがございます。
「@gmail.com」のドメインメールを受信できるよう設定願います。
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ご連絡先　※携帯電話番号を入力ください
どの時間帯が繋がりやすいかもご記入ください
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ご連絡先2　※もう1つ日中連絡の取れる連絡先があれば電話番号を入力ください
私学共済事業団人間ドックについて
※1）本日より3、4週間以上先の日程でお申し込み下さい。

※2）予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

※3）木、日、祝、土の午後は休みです。またGW、お盆、年末年始も休みがあります。ホームページのお知らせ欄で確認して下さい。

【経鼻胃カメラコース】
※経鼻胃カメラ検査は、オプションで鎮痛／鎮静ありが選択できます。

　追加オプション費用（鎮痛／鎮静あり）：6,600円（税込）
ご希望の健診
ご本人の申し出により省略できる項目もございます。
詳細は私学共済事業団もしくは当院までお問い合わせ下さい。
 *
結果表は作成に4週間程度お時間が掛かりますのでご了承ください。
結果表の郵送希望に対応しております。
 *
経鼻胃カメラ検査をご希望の方へ
※1）胃カメラ検査は食事抜きでお越しいただいての検査となります。検査2時間前までの飲水は可です。

※2）生検した場合は保険診療分を追加で別途頂戴いたします。

※3）鎮痛／鎮静ありでは車・自転車などの乗り物ではお越しいただけません。カメラ後1時間から2時間ゆっくり院内ベッドで休んでからお帰りいただきますので時間にゆとりある時に受けるようにしてください。

※4）こちらからお伝えする受診時間にお越しください。

※5）当院より折り返し、検査日時確認の連絡が電話で取れたら予約完了となります。
予約可能な時間帯
受診の希望日（第1希望日） *
MM
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YYYY
第1希望日の希望時間 *
受診の希望日（第2希望日） *
MM
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DD
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YYYY
第2希望日の希望時間 *
資格確認をさせていただきますので、健康保険証の情報を入力お願いします。
※保険証のサンプル
当日に保険証原本確認しますので持参ください。
①保険証区分
 *
②健康保険証の情報：保険者番号
③健康保険証の情報：記号
④健康保険証の情報：番号
行政が行っている追加可能なオプション検査（複数選択可）
制度についてのご質問、ご要望等ございましたらご記入下さい。
当院のご利用は初めてですか？ *
「個人情報取得に関するご説明」に同意の上、申し込みます。 *
不明な点はお問い合わせ下さい。
TEL：075-744-6005
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