Formulaire de renseignements, stage initiation (N0) du 1er mai 2025 en Haute-Garonne.
Bonjour,  
 
Voici le questionnaire de renseignement obligatoire à remplir pour pouvoir participer à votre stage de survie. Si vous ne pouvez pas le remplir immédiatement, ajoutez-le à vos favoris pour pouvoir en retrouver l'adresse.

En remplissant ce formulaire, vous attestez de l'exactitude des données fournies.  
 
Toutes les données inscrites ici sont confidentielles et ne seront partagées avec personne d'autre que le staff du CEETS directement responsable de votre stage. 

Ce formulaire sera conservé trois ans après le stage pour fins d'archives, puis détruit. Il peut être supprimé plus tôt si vous en faites la demande.  Vous avez aussi la possibilité de contacter directement le secrétariat si vous ne souhaitez pas passer par ce formulaire : secretariat.ceets@gmail.com
 
Après que vous nous ayez renvoyé ce questionnaire :

* nous étudierons votre dossier et prendrons contact avec vous pour éclaircir des points si nécessaire ;
* si (cas très rare) vous n'êtes pas admis(e) au stage, vous serez remboursé intégralement et dans les plus brefs délais ;

Une fois admis(e) nous vous ferons parvenir les derniers éléments pour terminer votre inscription et vous préparer au stage (liste de matériel, attestation médicale à faire signer par un médecin, etc.)

SI DANS QUELQUES JOURS VOUS N'AVEZ TOUJOURS PAS REÇU DE COURRIEL DE NOTRE PART, VÉRIFIEZ VOS SPAMS !).

Notez bien que sans le matériel requis et sans les éléments juridiques signés, nous ne prendrons pas le risque de vous autoriser l'accès au stage.

Merci de votre compréhension.  
 
David Manise
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Renseignements personnels
Ne seront en aucun cas diffusés, sauf autorisation spécifique de votre part.
NOM et prénom *
Courriel *
Ville de résidence *
Téléphone portable *
ou fixe ou l'on puisse vous joindre
Année de naissance *
Médical
Le but de ces questions est de vous éviter de vous mettre en danger en participant au stage, et de vous proposer une formation adaptée à votre état de santé si c'est possible.
Êtes-vous sportif ou sédentaire ? *
(soyez honnête...  ça n'est pas discriminant, mais c'est utile pour composer les groupes et choisir les terrains de jeu)
Décrivez brièvement vos activités physiques hebdomadaires *
Travail physique ?  Sport ?  Entraînement ?
Quelle est votre taille (en cm)? *
Quel est votre poids (en kg)? *
Votre morphotype
(facultatif -- mais c'est utile pour évaluer votre résistance au froid ou à la chaleur : vous pouvez en cocher deux)
Êtes-vous à jour de votre vaccination contre le tétanos? *
(non obligatoire mais très fortement recommandé pour le stage)
Avez-vous des allergies ou intolérances connues  (aliments, médicaments, piqûres d'insectes, rhume des foins, ...)  ? *
Si oui précisez (nature et gravité de la dernière crise allergique, traitement suivi, etc.)...
Avez-vous déja souffert (ou souffrez-vous actuellement) d'un problème cardiaque, respiratoire ou circulatoire ? *
(angine de poitrine, arythmie, infarctus, asthme, trombose, AVC, hémophilie, syndrome de Raynaud, varices, etc.) ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d'un trouble musculo-squelettique quelconque (entorse, hernie discale, fracture, blessure quelconque, handicap, rhumatisme, etc.) ? *
Si oui le ou lesquelles ?  Est-ce que vous en gardez des séquelles ou des fragilités, limitations de mouvement, etc.  ?
Avez-vous déjà souffert de troubles d'ordre psychologique ou physiologique pouvant affecter votre comportement ou vos capacités à vous intégrer dans un groupe ? *
(bi-polarité, schizophrénie, migraines, épilepsie/narcolepsie, phobie, diabète, dépression, paranoïa, etc.)
Avez-vous un problème de santé connu qui rende risqué pour vous le fait de voir votre température centrale varier d'environ un degré en plus ou en moins par rapport à votre température normale ? *
(~ 36-38°C -- diabète, allergie induite par l'hyperthermie, traitement contrindiquant les variations de température corporelle, ou autre) ?  Si oui, précisez.
Suivez-vous actuellement un traitement médical ? *
Si oui, précisez svp.
Motivations
Le but de ces questions est de déterminer le besoin que vous avez de faire ce stage, et de comprendre vos motivations afin de mieux y répondre.
Quelle est votre profession ou activité principale ?
À quoi vous servira ce stage ?  Dans quel contexte pensez-vous avoir besoin de ces compétences ? *
Notez bien qu'il est tout à faire respectable de vouloir faire un stage de survie simplement parce que le sujet vous intéresse, sans prévoir quoi que ce soit de particulier...
Avez-vous déjà fait un stage de survie ou une formation similaire ?
Si oui, précisez svp.
Quelles sont vos principales attentes pour ce stage ? *
Quelles sont vos principales craintes ou préoccupations relatives à ce stage ? *
Si vous avez reçu ce stage en cadeau, merci d'indiquer ici la référence figurant sur le "bon-stage" reçu.
Autorisez-vous le CEETS à vous contacter ultérieurement par courriel afin de vous tenir au courant de son actualité (révocable à tout moment) ?
Nous autorisez-vous à transmettre votre nom et votre courriel à la boutique en ligne Azimut Nature afin de vous faire bénéficier d'un bon de réduction sur le matériel nécessaire au stage ? Ce bon, non rétroactif sur une précédente commande, sera communiqué à l'issue du paiement du stage et ne sera valable qu'une seule fois, avec l'adresse courriel que vous fournissez ce jour, au moment de votre éventuelle commande.
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Comment avez-vous connu le C.E.E.T.S. ?
Informations légales
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui sert à l'organisation des stages de survie du CEETS, qui en est l'unique destinataire.
En envoyant ce questionnaire, vous autorisez expressément le CEETS à collecter et à traiter l'ensemble de vos données sur support automatisé jusqu'à la fin du stage, puis à les conserver à seul fin d'archive.
Les données médicales ne seront conservées que jusque la fin de validité du certificat de non contre-indication que vous nous fournirez (un an).

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Karine Martin: secretariat.ceets@gmail.com.

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

CEETS SAS - 17 Boulevard Champleury - 84250 AVIGNON
RCS 751 992 876
Gestion des inscriptions : Karine Martin - karine@ceets.org
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