East Haven Family Resource Center Intake Form / Formulario de admisión
East Haven Family Resource Center | 54 Gerrish Avenue East Haven, CT 06512 | PH: (203) 468-3305 Fax: (203)468-3306

We understand that this intake form may be long. However, all questions are 
pertinent to ensure we provide your family with quality support. 

Intake Form: 1 Per Child


Centro de recursos familiares de East Haven | 54 Gerrish Avenida East Haven, CT 06512 | Teléfono: (203) 468-3305 Fax: (203)468-3306

Entendemos que este formulario de admisión puede ser largo. Sin embargo, todas las preguntas son pertinentes para garantizar que brindamos a su familia un apoyo de calidad.

Formulario de admisión: 1 por niño

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Email *
Child’s Name / D.O.B - Nombre del niño/fecha de nacimiento *
Parent/Guardian Name - Nombre del Padre de Familia / Guardian:
*
Address - DIRECCIÓN
*
Cell Phone: - Teléfono móvil:
*
Email - Correo electrónico:
*
*Are you interested in Parent Connection Visit?* - *¿Está interesado en la visita de conexión para padres?*
*
Primary Home Language / Child's Primary Language - Idioma principal del hogar/Idioma principal del niño
*
Race/Ethnicity - Raza/Etnia:
*
Sibling(s) Name - Nombre del hermano(s):
*
Child Lives With - El niño vive con:
*
Enrolling in the Following Programs: (Please check all that apply) - Inscribirse en los siguientes programas: (marque todos los que correspondan)
*
Required
Is your child involved in any other community programs or agencies? (ie: Birth to 3, Daycare) - ¿Su hijo participa en otros programas o agencias comunitarias? (es decir: desde el nacimiento hasta los 3 años, guardería)
*

Parent/ Guardian General Permission: I/We the parent/guardian of the above named child give permission for my child to participate in indoor/outdoor physical activities by the East Haven Family Resource Center. I also give my permission for the program to provide snack and drinks during this time. 


Disclaimer Statement: I/We the parent/guardian of the above named child understand that I/We are solely responsible for any injuries/accidents that may occur during my child’s attendance at the East Haven Family Resource events. I/We understand that signing this form, we do hereby waive, release, absolve, indemnify, and agree to hold harmless the East Haven Family Resource Center, leaders, aides, and volunteers regarding any activity for any claims arising out of any injury to my child whether the results of negligence or for any other cause. 

Please Write Full Name and Initials to Sign 


Permiso general del padre/tutor: Yo/nosotros, el padre/tutor del niño mencionado anteriormente, damos permiso para que mi hijo participe en actividades físicas interiores/exteriores realizadas por el Centro de recursos familiares de East Haven. También doy mi permiso para que el programa proporcione refrigerios y bebidas durante este tiempo.


Declaración de descargo de responsabilidad: Yo/nosotros, el padre/tutor del niño mencionado anteriormente, entendemos que soy/nosotros somos los únicos responsables de cualquier lesión/accidente que pueda ocurrir durante la asistencia de mi hijo a los eventos de East Haven Family Resource. Yo/nosotros entendemos que al firmar este formulario, por la presente renunciamos, liberamos, absuelve, indemnizamos y acordamos eximir de responsabilidad al Centro de Recursos Familiares de East Haven, sus líderes, asistentes y voluntarios con respecto a cualquier actividad y reclamos que surjan de cualquier lesión a mi hijo ya sea como resultado de negligencia o por cualquier otra causa.

Por favor escriba nombre completo e iniciales para firmar
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