2018 HOJA DE REGISTRO CURSO INTERMEDIO EPIDEMIOLOGIA DE CAMPO
Fecha de la solicitud (mes/día/año) *
MM
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DD
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YYYY
DATOS PERSONALES *
Nombres
Your answer
Apellidos *
Your answer
Cédula de identidad No. *
Your answer
Fecha de nacimiento (mes/día/año) *
MM
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DD
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YYYY
Sexo *
Provincia de residencia actual *
(Provincia donde vive)
Profesión *
Año de graduación *
Your answer
Conocimiento del idioma inglés *
Conocimiento de Word, Excel y Epi Info *
Ninguno
Basico
Intermedio
Avanzado
Word
Excel
Epi info
Institución donde labora actualmente: *
Your answer
Departamento o área donde trabaja *
Your answer
Provincia donde trabaja *
(Provincia donde está ubicado su lugar de trabajo)
Municipio
Your answer
Cargo actual (según el nombramiento) *
Your answer
Desde qué año desempeña ese cargo? *
Your answer
Desempeña usted funciones o asiste en el área de epidemiología? *
Hace cuánto tiempo desempeña funciones en epidemiología?
Your answer
Teléfonos del lugar de trabajo *
Your answer
Celular 1 *
Your answer
Celular 2
Your answer
Correo electrónico 1 *
Your answer
Correo electrónico 2
Your answer
EXPERIENCIA LABORAL
(Solo los ultimos 3 trabajos, indicando el nombre de la institucion, año y donde)
Your answer
ESPECIALIZACIONES O CURSOS POSTGRADOS REALIZADOS
(Solo los más recientes, indicando el nombre del curso, año y donde)
Your answer
INFORMACION DEL CURSO BASICO DE EPIDEMIOLOGIA DE CAMPO *
Fecha en que finalizó el nivel básico de epidemiología de campo (mes/día/año)
Your answer
*
Cohorte al que pertenece
Your answer
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