Заявка на вступ до команди Агентів змін з вакцинації
Запрошуємо батьків, медиків, журналістів, громадських діячів та всіх небайдужих, які розуміють значення вакцинації та хочуть покращити ставлення населення до цієї теми, приєднатися до команди Агентів змін з вакцинації.
Email address *
ПІБ *
Ваші контактні телефони *
Ваш вік (років) *
Посилання на Ваш профіль в facebook (для під'єднання до закритої групи Агентів змін з вакцинації) *
Населений пункт та регіон, в якому Ви мешкаєте *
До якої категорії Ви відноситеся *
Required
Якщо Ви лікар, то вкажіть спеціалізацію, посаду
Якщо Ви журналіст, то вкажіть, яке ЗМІ Ви представляєте
Якою може бути Ваша громадська участь і допомога щодо підтримки вакцинації? *
Даю згоду на обробку та використання наданих мною даних для потреб проектів по вакцинації, що не суперечать Цивільному кодексу України. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of NGO "Parents for Vaccination". Report Abuse