2018年1013-1014科研社桃園市大溪區百吉國小夜間天文戶外教學報名系統
填寫的資料本校僅作為這次集訓之用。
就讀年級與班級 *
請點選新學期自己目前的位階。
姓名 *
請填寫報名者姓名,例如:余俊樑。
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出生年月日 *
請「點選」報名者出生年月日。
MM
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DD
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YYYY
身份證字號 *
請填寫報名者身份證字號。填寫格式為:大寫英文字+數字
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戶籍住址 *
請填寫報名者戶籍住址。
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家長(監護人)姓名 *
若報名者未滿18歲,請填寫家長(監護人)姓名。若為成年人,請填「無」。
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緊急聯絡電話 *
請填寫保證能聯絡到人的電話以便緊急時聯繫之用。填寫格式為:0919-000000或02-26812764
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保險受益人 *
請務必填寫保險受益人全名。
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