◈科林聽語服務◈線上申請表
§諮詢目的: 提升聽能輔具效能與聽說能力及技巧

§申請條件〓兒童:
1 科林助聽器及電子耳的使用者
2 0-6歲單純聽損之嬰幼兒
3 雙側配戴輔具 (可接受單側配戴:單側聽損、對側耳無殘 存聽力)
4 家長能積極配合療育且有合理期待
5 家長需陪同上課且回家需配合練習

§申請條件〓成人:
1 科林電子耳的使用者
2 語後失聰,植入電子耳前有持續配戴助聽器
3 有口語能力可溝通
4 學習動機強烈
5 回家願意配合目標練習且有同伴陪同練習

✎✎注意事項:
1.我們將依申請送出順序審核申請表,符合者再依序安排評估,是否申請成功將依評估結果做最後確認!!
2.此諮詢課程每人僅限一次免費申請(一期),一期課程時數由評估老師做最後認定。
3.電子耳使用者須於開頻後30天內送出申請表,逾期無法申請。

Email address *
申請人姓名 (輔具使用本人) *
Your answer
科林助聽器的客戶編號 *
不清楚者可與服務您的科林聽力師/選配師詢問,需於科林客戶資料庫擁有客編者方可申請。
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助聽器/電子耳使用者出生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
聯絡人 / 監護人 姓名 *
Your answer
聯絡人 / 監護人 身分 *
聯絡人電話 / 手機 *
如手機不便聯繫,請務必填寫下方EMAIL !
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主要聯絡人EMAIL
如手機不便聯繫,此欄必填!!
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電子耳植入醫院
(電子耳使用者必填)
Your answer
電子耳開頻日期
(電子耳使用者必填)
MM
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DD
/
YYYY
方便電話聯絡的時間?? *
Required
助聽器選配或電子耳服務之科林門市 *
Your answer
選擇希望上課教室 *
每間教室可安排之上課時間不一,最後安排上課之教室與時間須由老師確認為準!!
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