アクセシクラブメンバー登録フォーム
障害者の選択肢拡大を目的に、日本社会のバリアフリー環境やバリアフリー概念のアップデートに取り組む、株式会社accessibeauty（アクセシビューティー）のメンバー登録フォームです。

＜登録対象者＞
以下の2点に当てはまる方
・障害当事者（難病・心身のオリジナリティ含む）　または保護者様
・アクセシビューティーの活動に賛同する方

＜メンバー＞
障害当事者だからこそ求められる場所への社会参加や、メンバー限定の情報案内、accessibeautyのイベントへのご招待などがアナウンスされます。
※芸能活動への斡旋ではございません
・アンケート回答
・体験モニター
・企業ワークショップ参加　など

＜登録の流れ＞
①必要事項を入力し送信してください
②登録メールアドレスに、事務局より専用LINEアカウントのURLをお送りいたします
③クラブメンバー公式LINEにご参加ください
④専用オープンチャットをご案内いたします

「障害の有無に関わらず、ひとりひとりが自分らしく輝ける未来社会をつくる。」

あなたの存在や意見を、社会に届けます。
是非、ご参加ください＾＾

※本フォームへのご登録は、芸能活動を意味するものではありません。あらかじめご了承ください。
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Email *
お名前（フルネームでお願いします） *
親御様が登録する場合は「当事者様のお名前（親御様のお名前）」の順番でご記入ください。
電話番号 *
生年月日 *
当事者様の誕生日をご記入ください。
半角数字でご入力ください。
MM
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DD
/
YYYY
現在の年齢 *
当事者様の年齢をご記入ください。
居住都道府県 *
居住最寄り駅 *
障害区分① *
１番に当てはまるものを選択してください
障害区分
２番目に当てはまるものがあれば選択してください
ない場合は記入で結構です
障がい、難病名、その他の特徴 *
できるだけ詳しくお聞かせください（視覚障がいの方は見え方など）
目に見えてわかる障がいがあれば教えてください
例）電動車椅子・右耳に補聴器・杖使用・傷跡、など
日常で必要な配慮やサポートがあれば教えてください
どんな活動を希望しますか？ *
複数回答可能です。
Required
その他と答えた方は希望活動をお聞かせください
クラブメンバーの情報をどちらで知りましたか？ *
メッセージなどある方は自由にお書きください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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