アクセシクラブメンバー登録フォーム
障害者雇用の職域拡大を目的に、日本社会のバリアフリー環境やバリアフリー概念のアップデートに取り組む、株式会社accessibeauty(アクセシビューティー)のメンバー登録フォームです。

<登録対象者>
以下の2点に当てはまる方
・障害当事者(難病・心身のオリジナリティ含む) または保護者様
・アクセシビューティーの活動に賛同する方

<メンバー>
障害当事者だからこそ求められる場所への社会参加や、メンバー限定の情報先行案内、accessibeautyのイベントへのご招待など、先行的にアナウンスされます。
・アンケート回答
・店舗モニター
・商品モニター
・企業会議参加
・企業ワークショップ参加 など

<登録の流れ>
①必要事項を入力し送信してください
②登録メールアドレスに、事務局より専用LINEアカウントのURLをお送りいたします
③クラブメンバー公式LINEにご参加ください

「障がいの有無に関わらず、ひとりひとりが自分らしく輝ける未来社会をつくる。」

あなたの存在や意見を、社会に届けます。
是非、ご参加ください^^
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Email *
お名前(フルネームでお願いします) *
親御様が登録する場合は「当事者様のお名前(親御様のお名前)」の順番でご記入ください。
電話番号 *
生年月日 *
当事者様の誕生日をご記入ください。
半角数字でご入力ください。
MM
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DD
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YYYY
現在の年齢 *
当事者様の年齢をご記入ください。
居住都道府県 *
居住最寄り駅 *
障害区分① *
1番に当てはまるものを選択してください
障害区分
2番目に当てはまるものがあれば選択してください
ない場合は記入で結構です
障がい、難病名、その他の特徴 *
できるだけ詳しくお聞かせください(視覚障がいの方は見え方など)
目に見えてわかる障がいがあれば教えてください
例)電動車椅子・右耳に補聴器・杖使用・傷跡、など
日常で必要な配慮やサポートがあれば教えてください
どんな活動を希望しますか? *
複数回答可能です。
Required
その他と答えた方は希望活動をお聞かせください
クラブメンバーの情報をどちらで知りましたか? *
メッセージなどある方は自由にお書きください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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