JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
カラダ活性化フェスタ『からだ体験ミッション』参加申込
【日時】11月1日(日)13:00~14:30
(受付開始12:30)
【場所】久留米シティプラザ 4F 中会議室
【問い合わせ】
久留米市介護福祉サービス事業者協議会
(TEL)0942-35-1525(平日9時~18時)
(Mail)info@kurume-kaigo.net
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お申込み前にご確認ください。
・ご記入いただいた個人情報は、今回の講座実施についてのみ利用させていただきます。
・メールアドレスはお間違いのないようご記入ください。
・入力後、送信ボタンを押すと申し込みが完了し、記入されたメールアドレスに申込内容が送信されます。
*
確認しました
Required
参加者氏名(ふりがな)
*
Your answer
学校名
*
Your answer
学年(例:小学5年生)
*
Your answer
【2人目】参加者氏名(ふりがな)
Your answer
【2人目】 学校名
*
Your answer
【2人目】学年(例:小学1年生)
Your answer
保護者氏名
*
Your answer
保護者 ご連絡先電話番号(090-xxxx-xxxx)
*
Your answer
保護者同伴の有無
保護者席を設けておりますので、お子さまの様子をご覧いただけます。
*
同伴あり
同伴なし
お問い合わせ・ご質問等あればご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report