来院前チェックリスト
COVIT-19感染防止のため、ご予約日前日～当日朝8時までにチェックリスト回答をお願いいたします。感染拡大を防ぐため、ご協力をお願いいたします。
【注意事項】
・ご予約日前日～当日朝8時までにご回答ください。該当時間外のご回答は確認ができず、未回答の方と同様に当日院外にてチェックリストにご回答頂き、問題が無ければ院内にご案内いたします。
・体調悪化などご回答内容に変更が出た場合は必ずお電話でご連絡ください。(TEL : 098-845-6013)
* Required
予約日（カレンダーから選択してください）
*
MM
/
DD
/
YYYY
予約時間
*
Time
:
AM
PM
姓名（アルファベットで姓から）
*
Your answer
歯の症状をお答えください（再診の方は不要）
Your answer
1. 直近14日以内の行動で該当するものはありますか？
1.1 COVIT-19感染者との接触はありましたか？
*
YES
NO
1.2 集団感染が発生した場所に行きましたか？
*
YES
NO
1.3 多くの人が集まる場所を訪れたり、大きな集会に参加されましたか？
*
YES
NO
1.4 海外に行きましたか？
*
YES
NO
1.5 チョンブリ県外に行きましたか？
*
YES
NO
1.6 1.5でYESの方はどこへ行ったかをご記入ください
Your answer
2. 直近14日以内で、以下の症状はありましたか？
2.1 発熱
*
YES
NO
2.2 咳
*
YES
NO
2.3 倦怠感
*
YES
NO
2.4 喉の痛み
*
YES
NO
2.5 頭痛
*
YES
NO
2.6 嗅覚・味覚障害
*
YES
NO
2.7 呼吸困難
*
YES
NO
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 四つ葉デンタルクリニック.
Report Abuse
Forms
