一時保育　ご登録フォーム
一時保育の利用をお申込みいただきありがとうございます。一時保育を利用するにあたり、質問させていただきたい項目がいくつかありますので、お答えください。

【ご新規の方】
登録フォームを送信いただきましたら、3日以内にお返事のメールに必要書類等を添付させていただきます。万が一、一週間経ってもメールがない場合は、お手数ですが、089-956-3325までご連絡ください。

【今までにエルパティオ保育園の一時保育を利用されたことがある方】
今後、園からのお知らせや緊急連絡をメールで送信させていただきます。一番最後の質問の「利用したことがある」にチェックを入れてください。

※ご入力いただいたメールアドレスは、災害等の緊急連絡にも使用させていただきます。お間違えのないようご入力ください。よろしくお願いいたします。
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エルパティオ保育園の一時保育をご利用されるのは初めてですか？
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メールアドレス（確認用） *
お母様の就労状況をお聞かせください *
ご利用目的 *
Required
（上記質問）つばきウイメンズクリニック受診のための利用の方にお聞きします
受診枠をお教えください
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お子様についておたずねします

常時使用している薬はありますか？
ある方は　種類、一日あたりの服用回数、服用の原因（アレルギー等）もお答えください
今までに熱性けいれんが起こったことはありますか？
ある方は（　　才　　ヵ月の頃）かもお教えください
該当項目がありましたらチェックをつけてください
今までにかかった大きな病気があれば教えてください
・病名（　　才　　ヵ月頃）
かかりつけ病院を教えてください
食事についてお聞きします
食事量はどのくらいですか？
 *
ご飯の形状を教えてください *
おかずの形状を教えてください *
食べ方について教えてください *
好きな食べ物はなんですか？
嫌いな食べ物はなんですか？
食べたことのある食品にチェックをつけてください *
Required
食物アレルギーはありますか？
ある方は具体的にお教えください
（アレルギーの内容、かかりつけ医、アレルギーの薬の有無、除去の程度、製造ラインについて等）
ない方は　なし　とお答えください
 *
現在、他の保育園に通われてますか？
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ご利用の希望日時がお決まりですか？
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エルパティオ保育園をどちらでお知りになりましたか？
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ご利用前に、園の見学を希望されますか？
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ご質問や、特に伝えておきたいことなどあればご記入ください
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