Poradnia Talia dieta online
Imię i nazwisko
Your answer
Telefon
Your answer
E-mail
Your answer
Waga [kg]
Your answer
Wzrost [cm]
Your answer
Wiek
Your answer
Płeć
Rodzaj wykonywanej pracy
Jaka jest Twoja aktywność fizyczna?
Your answer
Jak często uprawiasz sport?
Czy cierpisz na jakieś choroby? Jakie?
Your answer
Czy dokuczają Ci inne dolegliwości, alergie pokarmowe, nietolerancje pokarmowe? Jakie?
Your answer
Czy przyjmujesz jakieś leki (w tym: antykoncepcyjne, suplementy)? Jakie?
Your answer
Czy cierpisz na zgagę, wzdęcia, zaparcia?
Your answer
Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? W jakich porach? Czy jesz regularnie?
Your answer
Wymień ulubione posiłki/produkty spożywcze/napoje
Your answer
Jakich posiłków/produktów spożywczych/napojów nie lubisz?
Your answer
Jak często pijesz kawę/herbatę? Jakiego rodzaju?
Your answer
Czy pijesz soki, napoje (słodkie, gazowane)?Jak często?
Your answer
Jak często pijesz wodę? Jaką?
Your answer
Czy słodzisz kawę herbatę? Jeśli tak ile?
Your answer
Czy pijasz alkohol? Jaki? Jak często
Your answer
Czy lubisz gotować?
Palisz papierosy?
Czy jesz produkty typu fast-food, dania gotowe? Jak często?
Your answer
Jak często spożywasz
codziennie
kilka razy w tygodniu
raz w tygodniu
rzadziej
mięso wieprzowe
mięso wołowe
mięso drobiowe
ryby
owoce morza
nabiał
jaja
warzywa
owoce
pieczywo białe
pieczywo ciemne
rośliny strączkowe
kasze
makarony
ryż
masło
margarynę
słodycze
chipsy, chrupki, paluszki itp.
suszone owoce
orzechy
dżemy, powidła
zupy
O której godzinie spożywasz ostatni posiłek?
Your answer
Czy stosujesz dodatki do potraw np. ketchup, musztardę, majonez, przyprawy. Opisz?
Your answer
Czy stosujesz dodatki do potraw typu śmietana, zasmażki, mąka? Opisz?
Your answer
Jakiego tłuszczu używasz do smarowania pieczywa?
Your answer
Jakiego tłuszczu używasz do przygotowania potraw?
Your answer
Stosowałeś/aś diety? Jakie? Jakie były efekty?
Your answer
Czego spodziewasz się po diecie?
Your answer
Dodatkowe uwagi
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms