Poradnia Talia dieta online
Imię i nazwisko *
Telefon *
E-mail *
Waga [kg] *
Wzrost [cm] *
Wiek *
Płeć *
Rodzaj wykonywanej pracy
Clear selection
Jaka jest Twoja aktywność fizyczna?
Jak często uprawiasz sport?
Clear selection
Czy cierpisz na jakieś choroby? Jakie?
Czy dokuczają Ci inne dolegliwości, alergie pokarmowe, nietolerancje pokarmowe? Jakie?
Czy przyjmujesz jakieś leki (w tym: antykoncepcyjne, suplementy)? Jakie?
Czy cierpisz na zgagę, wzdęcia, zaparcia?
Ile posiłków spożywasz w ciągu dnia? W jakich porach? Czy jesz regularnie?
Wymień ulubione posiłki/produkty spożywcze/napoje
Jakich posiłków/produktów spożywczych/napojów nie lubisz?
Jak często pijesz kawę/herbatę? Jakiego rodzaju?
Czy pijesz soki, napoje (słodkie, gazowane)?Jak często?
Jak często pijesz wodę? Jaką?
Czy słodzisz kawę herbatę? Jeśli tak ile?
Czy pijasz alkohol? Jaki? Jak często
Czy lubisz gotować?
Clear selection
Palisz papierosy?
Clear selection
Czy jesz produkty typu fast-food, dania gotowe? Jak często?
Jak często spożywasz
codziennie
kilka razy w tygodniu
raz w tygodniu
rzadziej
mięso wieprzowe
mięso wołowe
mięso drobiowe
ryby
owoce morza
nabiał
jaja
warzywa
owoce
pieczywo białe
pieczywo ciemne
rośliny strączkowe
kasze
makarony
ryż
masło
margarynę
słodycze
chipsy, chrupki, paluszki itp.
suszone owoce
orzechy
dżemy, powidła
zupy
Clear selection
O której godzinie spożywasz ostatni posiłek?
Czy stosujesz dodatki do potraw np. ketchup, musztardę, majonez, przyprawy. Opisz?
Czy stosujesz dodatki do potraw typu śmietana, zasmażki, mąka? Opisz?
Jakiego tłuszczu używasz do smarowania pieczywa?
Jakiego tłuszczu używasz do przygotowania potraw?
Stosowałeś/aś diety? Jakie? Jakie były efekty?
Czego spodziewasz się po diecie?
Dodatkowe uwagi
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.