FICHA DE CADASTRO INICIAL PARA AVALIAÇÃO - FCIA
1) Todos os campos são de preenchimento obrigatório.
2) Serviços que possuam mais de uma unidade devem preencher uma ficha de cadastro para cada uma delas.
3) No Preenchimento, atenção às letras maiúsculas e minúsculas. Os campos não devem ser preenchidos em "Caps Lock".
4) Em caso de dúvidas, ligar para (31) 3916-8933 ou 3916-0417 ou enviar e-mail para mamografia@saude.mg.gov.br
Razão Social *
Nome Fantasia *
Nome Fantasia
Natureza *
CNPJ (ou CPF no caso de pessoa física) *
Unidade (Ex: Matriz, Filial, Unidade Barreiro, etc.) *
Responsável Legal *
CPF Resp. Legal *
Convênio com o SUS *
Unidade intra-hospitalar *
CNES *
Endereço (Rua, Av. Número, Complemento) *
Bairro *
CEP *
Município *
E-mail *
Telefone (DDD, número, ramal) *
Natureza da Instituição (pode marcar mais de uma opção, se for o caso) *
Required
Alvará Sanitário *
Required
Data de validade do Alvará Sanitário
MM
/
DD
/
YYYY
Dosímetro *
Laboratório - Dosímetro
Contato 1: Responsável Técnico (Nome do médico e CRM) *
Contato 2: Responsável Técnico Substituto (Nome do médico e CRM)
Supervisor de Proteção Radiológica (Nome e Formação) *
Mamógrafo, Sistema de Processamento e Acessórios *
Mamógrafo 1 *
Fabricante do Mamógrafo 1 *
Modelo do Mamógrafo 1 *
Número de Série do Mamógrafo 1 *
Ano de Fabricação do Mamógrafo 1 *
Mamógrafo 1 possui Tomossíntese *
Mamógrafo 2 (se couber)
Fabricante do Mamógrafo 2
Modelo do Mamógrafo 2
Número de Série do Mamógrafo 2
Ano de Fabricação do Mamógrafo 2
Mamógrafo 2 possui Tomossíntese
Clear selection
Mamógrafo 3 (se couber)
Fabricante do Mamógrafo 3
Modelo do Mamógrafo 3
Número de Série do Mamógrafo 3
Ano de Fabricação do Mamógrafo 3
Mamógrafo 3 possui Tomossíntese
Clear selection
Processamento *
Fabricante *
Modelo *
Ano de Fabricação *
Chassis/IP Fabricante
Modelo
Ano de Fabricação
Filme Fabricante
Filme Modelo
Para sistemas de Radiografia Computadorizada (CR), informar fabricante e modelo
Impressora
Monitor
Simulador *
Required
Caso selecione OUTRO simulador, especifique-o
Número de Série do Simulador (CBR)
Importante Para o simulador CBR (Phantom Mama), informar os valores de degrau e calibração fornecidos pelo fabricante
Observações:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy