FICHA DE CADASTRO INICIAL PARA AVALIAÇÃO - FCIA
1) Todos os campos são de preenchimento obrigatório.
2) Serviços que possuam mais de uma unidade devem preencher uma ficha de cadastro para cada uma delas.
3) No Preenchimento, atenção às letras maiúsculas e minúsculas. Os campos não devem ser preenchidos em "Caps Lock".
4) Em caso de dúvidas, ligar para (31) 3916-8933 ou 3916-0417 ou enviar e-mail para mamografia@saude.mg.gov.br
Razão Social *
Your answer
Nome Fantasia *
Nome Fantasia
Your answer
Natureza *
Natureza
CNPJ (ou CPF no caso de pessoa física) *
Your answer
Unidade (Ex: Matriz, Filial, Unidade Barreiro, etc.) *
Your answer
Responsável Legal *
Your answer
CPF Resp. Legal *
Your answer
Convênio com o SUS *
Unidade intra-hospitalar *
CNES *
Your answer
Endereço (Rua, Av. Número, Complemento) *
Your answer
Bairro *
Your answer
CEP *
Your answer
Município *
Your answer
E-mail *
Your answer
Telefone (DDD, número, ramal) *
Your answer
Natureza da Instituição (pode marcar mais de uma opção, se for o caso) *
Required
Alvará Sanitário *
Required
Data de validade do Alvará Sanitário
MM
/
DD
/
YYYY
Dosímetro *
Laboratório - Dosímetro
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Contato 1: Responsável Técnico (Nome do médico e CRM) *
Your answer
Contato 2: Responsável Técnico Substituto (Nome do médico e CRM)
Your answer
Supervisor de Proteção Radiológica (Nome e Formação) *
Your answer
Mamógrafo, Sistema de Processamento e Acessórios
Your answer
Mamógrafo 1 *
*
Fabricante
Your answer
*
Modelo
Your answer
*
Nº de série
Your answer
*
Ano de Fabricação
Your answer
*
Mamógrafo 1 possui Tomossíntese
Mamógrafo 2
Fabricante
Your answer
Modelo
Your answer
Nº de série
Your answer
Ano de Fabricação
Your answer
Mamógrafo 2 possui Tomossíntese
Mamógrafo 3
Fabricante
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Modelo
Your answer
Nº de série
Your answer
Ano de Fabricação
Your answer
Mamógrafo 3 possui Tomossíntese
Processamento *
*
Fabricante
Your answer
*
Modelo
Your answer
*
Ano de Fabricação
Your answer
Chassis/IP
Fabricante
Your answer
Modelo
Your answer
Ano de Fabricação
Your answer
Filme
Fabricante
Your answer
Modelo
Your answer
Para sistemas de Radiografia Computadorizada (CR), informar fabricante e modelo
Impressora
Your answer
Monitor
Your answer
Simulador *
Required
Caso selecione outro simulador, especifique-o
Your answer
Nº de série
Your answer
Importante
Para o simulador CBR (Phantom Mama), informar os valores de degrau e calibração fornecidos pelo fabricante
Your answer
Observações:
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