FICHA DE CADASTRO INICIAL PARA AVALIAÇÃO - FCIA
1) Todos os campos são de preenchimento obrigatório.
2) Serviços que possuam mais de uma unidade devem preencher uma ficha de cadastro para cada uma delas.
3) No Preenchimento, atenção às letras maiúsculas e minúsculas. Os campos não devem ser preenchidos em "Caps Lock".
4) Em caso de dúvidas, ligar para (31) 3916-8933 ou 3916-0417 ou enviar e-mail para
mamografia@saude.mg.gov.br
* Required
Razão Social
*
Your answer
Nome Fantasia
*
Nome Fantasia
Your answer
Natureza
*
Choose
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
CNPJ (ou CPF no caso de pessoa física)
*
Your answer
Unidade (Ex: Matriz, Filial, Unidade Barreiro, etc.)
*
Your answer
Responsável Legal
*
Your answer
CPF Resp. Legal
*
Your answer
Convênio com o SUS
*
Choose
Sim
Não
Unidade intra-hospitalar
*
Choose
Sim
Não
CNES
*
Your answer
Endereço (Rua, Av. Número, Complemento)
*
Your answer
Bairro
*
Your answer
CEP
*
Your answer
Município
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Telefone (DDD, número, ramal)
*
Your answer
Natureza da Instituição (pode marcar mais de uma opção, se for o caso)
*
Particular
Municipal
Estadual
Federal
Militar
Universitário
Instituição de Pesquisa
Particular Conveniada ao SUS
Filantrópica
Required
Alvará Sanitário
*
Sim
Não
Required
Data de validade do Alvará Sanitário
MM
/
DD
/
YYYY
Dosímetro
*
Choose
Sim
Não
Laboratório - Dosímetro
Your answer
Contato 1: Responsável Técnico (Nome do médico e CRM)
*
Your answer
Contato 2: Responsável Técnico Substituto (Nome do médico e CRM)
Your answer
Supervisor de Proteção Radiológica (Nome e Formação)
*
Your answer
Mamógrafo, Sistema de Processamento e Acessórios
*
Your answer
Mamógrafo 1
*
Choose
Convencional
CR
DR
Fabricante do Mamógrafo 1
*
Your answer
Modelo do Mamógrafo 1
*
Your answer
Número de Série do Mamógrafo 1
*
Your answer
Ano de Fabricação do Mamógrafo 1
*
Your answer
Mamógrafo 1 possui Tomossíntese
*
Sim
Não
Não se aplica
Mamógrafo 2 (se couber)
Choose
Convencional
CR
DR
Fabricante do Mamógrafo 2
Your answer
Modelo do Mamógrafo 2
Your answer
Número de Série do Mamógrafo 2
Your answer
Ano de Fabricação do Mamógrafo 2
Your answer
Mamógrafo 2 possui Tomossíntese
Sim
Não
Não se aplica
Clear selection
Mamógrafo 3 (se couber)
Choose
Convencional
CR
DR
Fabricante do Mamógrafo 3
Your answer
Modelo do Mamógrafo 3
Your answer
Número de Série do Mamógrafo 3
Your answer
Ano de Fabricação do Mamógrafo 3
Your answer
Mamógrafo 3 possui Tomossíntese
Sim
Não
Não se aplica
Clear selection
Processamento
*
Processadora
Digitalizadora
Fabricante
*
Your answer
Modelo
*
Your answer
Ano de Fabricação
*
Your answer
Chassis/IP Fabricante
Your answer
Modelo
Your answer
Ano de Fabricação
Your answer
Filme Fabricante
Your answer
Filme Modelo
Your answer
Para sistemas de Radiografia Computadorizada (CR), informar fabricante e modelo
Impressora
Your answer
Monitor
Your answer
Simulador
*
ACR (Victoreen, Gammex, etc.)
CBR (Phantom Mama)
Outro
Required
Caso selecione OUTRO simulador, especifique-o
Your answer
Número de Série do Simulador (CBR)
Your answer
Importante Para o simulador CBR (Phantom Mama), informar os valores de degrau e calibração fornecidos pelo fabricante
Your answer
Observações:
Your answer
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