Formulário de solicitação de cópia de prontuário
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Nome do paciente:  *
Data de nascimento: *
MM
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DD
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YYYY
Nome da mãe:  *
RG: *
CPF: *
Unidade de atendimento: *
Required
Data do atendimento: *
Tipo de atendimento: *
Required
Prontuário solicitado para fins de: *
Nome do representante legal:
Vínculo com o paciente:
Data de nascimento:
MM
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DD
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YYYY
RG:
CPF:
Telefone para contato: *
E-mail: *
Data da solicitação:
MM
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DD
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YYYY
Assinatura do solicitante:                                                                     

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Informações importantes:

O SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatística irá enviar para o e-mail informado o formulário de solicitação para ser impresso, assinado e digitalizado ou assinado eletronicamente. Em seguida o solicitante deverá encaminhar o formulário digitalizado juntamente com os documentos necessários conforme abaixo:

- Próprio paciente: Enviar documento pessoal com foto.

- Representante legal (menores de 18 anos): Enviar documento pessoal com foto do paciente e do responsável.

- Representante legal (maiores de 18 anos): Enviar documento pessoal com foto do paciente, do representante legal e procuração assinada pelo paciente.

Os documentos devem ser encaminhados para o e-mail same@unimedribeirao.com.br
Prazo de recebimento:

- O prazo para envio do prontuário é de até 20 (vinte) dias úteis.
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