Elementary Summer Recharge Application

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PreK -5 th grade Summer School May 29th through June 27th

Pre Kínder -5º grado Escuela de verano del 29 de mayo al 27 de junio

Student First Name *

Nombre del estudiante

Student Last Name *

Apellido del estudiante

Parent/Guardian Name (Full Name) *

Nombre del padre / tutor (nombre completo)

Parent Phone # *

Please include Area Code (Teléfono de los padres. Por favor incluya el código de área )

Parent email address *

Dirección de correo electrónico del padre

Does your student currently receive special education services? *

¿Su estudiante recibe actualmente servicios de educación especial?

Yes

Does your student currently receive ELL (language support) services? *

¿Su estudiante recibe actualmente servicios ELL (apoyo lingüístico)?

Yes

Does your student currently participate in the PEAK program? *

¿Su estudiante participa actualmente en el programa PEAK?

Yes

Does your student have any medical conditions/concerns? If so, list below

¿Su estudiante tiene alguna condición / preocupación médica? Si es así, enumere a continuación.

Does your student have an allergies? If so, list below

¿Su estudiante tiene alergias? Si es así, enumere a continuación

Does your child have any medications that need to be administered during the school day. If so list below.

¿Tiene su hijo algún medicamento que deba administrarse durante el día escolar? Si es así, enumere a continuación.

Emergency Contact #1 Name *

Contacto de emergencia #1 Nombre

Emergency Contact #1 Phone Number *

Please include Area Code (Contacto de emergencia #1 Número de teléfono. Por favor incluya el código de área )

Emergency Contact #2 Name *

Contacto de emergencia #2 Nombre

Emergency Contact #2 Phone Number *

Please include Area Code. (Contacto de emergencia #2 Nombre. Por favor incluya el código de área )

Summer Recharge Sites:

May 29th through June 27th 8:30 to 12:30 at Hilldale, Central and Northridge Elementary Schools (Del 29 de mayo al 27 de junio de 8:30 a 12:30 en los sitios de recarga de verano de las escuelas primarias Hilldale, Central y Northridge)

Select your current school site *

Seleccione el sitio actual de su escuela

Students current grade level *

Nivel de grado actual de los estudiantes

Bus services will only be available to transport students between the students home school to the summer recharge location. Will you student need bus services? BUS SERVICES ARE NOT AVAILABLE FOR PRE-K STUDENTS Or for STUDENTS WHOSE SUMMER RECHARGE SITE IS THE SAME AS THEIR HOME SITE. *

Los servicios de autobús solo estarán disponibles para transportar a los estudiantes entre la escuela de origen de los estudiantes al lugar de recarga de verano. ¿Necesitará su estudiante servicios de autobús? LOS SERVICIOS DE AUTOBÚS NO ESTÁN DISPONIBLES PARA ESTUDIANTES DE PRE-K o para ESTUDIANTES CUYO SITIO DE RECARGA DE VERANO ES EL MISMO QUE SU SITIO DE ORIGEN.

Yes

How will your student get home? Summer School hours are 8:30 to 12:30 *

¿Cómo llegará su estudiante a casa? El horario de la escuela de verano es de 8:30 a 12:30

Car rider - picked up at summer school site

Car rider - picked up at home school site

Walker - from home site

Day Care picked up at summer school site

Day Care picked up at home site

If student will be picked up by day care, what is the name of the day care?

Si el estudiante será recogido por la guardería, ¿cuál es el nombre de la guardería

Does your child have any food allergies? If so list below.

¿Su hijo tiene alguna alergia alimentaria? Si es así, enumere a continuación.

Please list all siblings attending the elementary summer school program.

Por favor, enumere a todos los hermanos que asisten al programa de la escuela primaria de verano.

Parent/Guardian Attestation: By typing your name below (Parent/Guardian), you acknowledge that you understand the program ends at 12:30 and agree to have the student/s picked up on time. *

Certificación de Padre/Tutor: Al escribir su nombre a continuación (Padre/Tutor), usted reconoce que entiende que el programa termina a las 12:30 y acepta que los estudiantes sean recogidos a tiempo

Parent/Guardian Attesations: By typing your name below (Parent/Guardian) you acknowledge that you understand that if your child doesn't follow the rules and procedures of summer school, it can result in dismissal from the program. *

Declaraciones de los padres / tutores: Al escribir su nombre a continuación (Padre / Tutor), usted reconoce que comprende que si su hijo no sigue las reglas y procedimientos de la escuela de verano, puede resultar en la expulsión del programa.

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