Rejoindre le Groupe Un Autre Lille
Remplissez le formulaire ci-dessous:
NOM *
Your answer
PRÉNOM *
Your answer
EMAIL *
Your answer
TÉLÉPHONE
Your answer
VILLE *
Your answer
QUARTIER *
Si vous êtes lillois, merci d'indiquer dans quel quartier ou commune associée vous résidez.
ADRESSE POSTALE *
Numéro et nom de voirie
Your answer
Plateforme réalisée par Guy-Noël Sellière pour le groupe d'opposition Un Autre Lille.
Conformément à la loi Informatiques et Libertés du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données personnelles vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en envoyant un mail à : contact@unautrelille.com

Tous droits réservés © 2017 Un Autre Lille

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.