Histoire dentaire
Nom et prénom du patient *
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Vous venez de la part de :
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Comment qualifieriez-vous l'état de votre bouche ?
Dentiste précédent :
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Dernier examen dentaire
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Antécédents personnels
Avez-vous peur des soins dentaires ? À quel degré, sur une échelle de 1 (très peu) à 10 (énormément) ?
Avez-vous présenté des complications à la suite d'une anesthésie locale?
Si oui, lesquelles ?
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Avez-vous déjà présenté des complications au cours de soins dentaires ?
Si oui, lesquelles ?
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Avez-vous déjà présenté des accidents à la suite ou pendant une extraction dentaire (saignement prolongé, alvéolite, etc…) ?
Si oui, lesquels ?
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Gencives et os
Est-ce que vos gencives saignent ou vous font mal lorsque vous vous brossez les dents ou utilisez du fil dentaire ?
Avez-vous reçu un traitement pour une maladie des gencives ou perdu de l'os autour de vos dents ?
Avez-vous déjà remarqué une odeur ou un goût désagréable dans votre bouche ?
Avez-vous déjà remarqué des déchaussements au niveau des gencives ?
Avez-vous déjà eu des dents qui bougent (sans qu'il s'agisse d'un accident) ou avez-vous du mal à croquer dans une pomme ?
Avez-vous éprouvé une sensation de brûlure dans la bouche ?
Quelles sont vos habitudes de brossage ?
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Quel est votre type de brosses à dents ?
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Quelle est votre marque de dentifrice ?
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Structure des dents
Avez-vous eu des caries ces 3 dernières années ?
Avez-vous l'impression que vous ne salivez pas assez, ou éprouvez-vous des difficultés à avaler des aliments ?
Vos dents sont-elles sensibles au chaud, au froid, aux sucreries ?
Avez-vous des rainures ou des encoches sur vos dents, près de la ligne des gencives ?
Avez-vous déjà eu des dents cassées ou ébréchées, mal aux dents ou un plombage cassé ?
Vous arrive-t-il fréquemment que des aliments restent coincés entre vos dents ?
Occlusion et articulation de la mâchoire
Avez-vous des problèmes avec l'articulation de votre mâchoire (douleur, bruits, ouverture limitée, verrouillage, claquements...) ?
Éprouvez-vous des difficultés à mâcher des aliments durs et secs ?
Avez-vous des dents manquantes non remplacées ?
Trouvez-vous que : Vos dents ont changé au cours des 5 dernières années ? Vous paraissent-elles plus courtes, plus fines ou usées ?
Vos dents sont moins bien alignées qu'avant ?
Vos dents sont plus espacées ou qu'elles sont moins solidement attachées ?
Vous devez déplacer votre mâchoire ou faire des efforts spécifiques pour que vos dents s'emboîtent ?
Vous placez votre langue entre vos dents ou vous fermez vos dents contre votre langue ?
Avez-vous des habitudes nocives (sucer un glaçon, ronger vos ongles, tenir un objet avec vos dents) ?
Serrez-vous les dents pendant la journée ? Grincez-vous des dents ?
Vous arrive-t-il de vous réveiller avec un mal de tête ou une impression étrange au niveau des dents ?
Caractéristiques du sourire
Êtes-vous satisfait de votre sourire?
Si non, qu’aimeriez-vous changer ?
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Questionnaire médical
Pour permettre à votre dentiste de se prononcer sur votre traitement, merci de remplir ce questionnaire.
Prenez vous actuellement des médicaments ?
Si oui, lesquels et pour quels traitements (les citer tous sans exceptions) ?
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Fumez-vous ?
Si oui, combien de cigarettes par jour ?
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Avez-vous subi une hospitalisation pour maladie ou blessure ?
Si oui, lesquelles ?
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Souffrez-vous d'une maladie cardiaque ?
Si oui, de quel type ?
Présentez vous des saignements prolongés suite à une légère coupure (INR >3.5) ?
Présentez-vous une maladie de sang ou une anémie ?
Présentez-vous de l'hypertension artérielle ?
Si oui, est-elle équilibrée par votre traitement ?
Souffrez-vous d'une déficience immunitaire grave ou liée à une greffe ?
Êtes-vous diabétique ?
Si oui, votre diabète est-il insulino dépendant ?
Votre diabète est-il équilibré par votre traitement ?
Avez-vous eu un ulcère de l'estomac ou du duodénum ?
Souffrez-vous d'un désordre hormonal ?
Souffrez-vous d'une affection maligne ?
Si oui, suivez vous actuellement une chimiothérapie ?
Avez-vous subi un traitement par rayons au niveau cervico–facial ?
Avez-vous eu des manifestations allergiques ?
Souffrez-vous de troubles neurologiques (TDA/TDAH, maladies à prions)?
Avez-vous eu ou avez-vous une infection virale (herpès, sida...) ?
Si oui, laquelle ?
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Souffrez-vous d'ostéoporose ?
Si oui, quel médicament prenez-vous?
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Souffrez-vous d'autres maladies ou affections non répertoriées dans ce questionnaire ?
Si oui, lesquelles ?
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Prenez-vous des antidépresseurs ?
Êtes-vous souvent épuisé ou fatigué ?
Avez-vous des maux de têtes fréquents ?
Avez-vous quelque chose à ajouter sur votre état de santé général ?
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Pour les femmes
Êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ?
Si oui, à quel mois de grossesse en êtes-vous actuellement ?
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Portez-vous un stérilet ?
Êtes-vous ménopausée ?
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