שם מלא  الاسم الكامل

טלפון - الهاتف 

מייל - البريد الالكتروني

מאיזה מוסד לימודים את.ה מגיע.ה

מאיזה מחלקה את/ה מגיע - في اي قسم فنون درست

באילו תחומים את/ה עוסק/ת ביצירה שלך - في اي مجالات يختص عملكم الفني

באילו תחומים את/ה מעוניין להתמקד בתכנית?  ما هي المجالات التي تريدون التركيز عليها في البرنامج

הערות - ملاحظات