Formularz rejestracyjny oraz ankieta - Konsultacje indywidualne online w ramach projektu Nieustępliwi w Edukacji

Niniejszy formularz oraz ankieta dotyczą konsultacji indywidualnych 1:1 z psychologiem lub doradcą ds. kariery. Spotkanie odbędzie się online i potrwa 30 minut. Informacje podane w ankiecie ułatwią sprawny przebieg spotkania i pomogą nam lepiej dopasować tematykę do Twoich potrzeb. 

Po zarejestrowaniu się poczekaj na e-mail od nas z propozycją terminu. W przypadku wyczerpania się puli miejsc zostaniesz wpisana/y na listę rezerwową. 

Projekt „Nieustępliwi w edukacji” jest współfinansowany przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
w ramach działania „Organizowanie i animowanie działań na rzecz środowiska”, nr umowy MNiSW/2025/DPI/445

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko: *
numer telefonu (zostanie wykorzystany wyłącznie do potwierdzenia rezerwacji terminu w przypadku braku kontaktu mailowego) *
Rejestracja po raz pierwszy / drugi /kolejny  *
Status student/doktorant: *
Rok studiów/doktoratu *
W jakim obszarze chcesz skorzystać z konsultacji?
*
Required
Który z poniższych dni są dla Ciebie odpowiednie *
Required
Czy kiedykolwiek doświadczyłaś/doświadczyłeś zaburzeń adaptacyjnych*?

(*Zaburzenia adaptacyjne to trudności w przystosowaniu się do zmian życiowych lub nowego środowiska, które powodują silny stres, napięcie, lęk lub inne trudności emocjonalne, np. obniżenie nastroju)

Clear selection
Jeśli zaznaczyłaś/zaznaczyłeś 'Tak' – jak oceniasz nasilenie tych zaburzeń? 
trudności minimalne
trudności o bardzo dużym natężeniu
Clear selection
W jakim stopniu obecnie odczuwasz trudności w poniższych obszarach? 
(skala 1–5; 1 – trudności minimalne; 5 – trudności o bardzo dużym natężeniu):

1
2
3
4
5
Prokrastynacja
Motywacja
Stres i lęk
Decyzyjność
Emocjonalność
Clear selection
Jeśli wybierasz konsultację psychologiczną – z jak poważnymi problemami się zgłaszasz?
Clear selection
Jeśli wybierasz doradztwo ds. kariery – z jak poważnymi problemami się zgłaszasz?
Clear selection
Czy korzystasz obecnie ze wsparcia psychologa lub psychoterapeuty?
Clear selection
Czy korzystasz obecnie ze wsparcia psychiatry?
Clear selection
Czego oczekujesz od konsultacji? *
Jak oceniasz swój aktualny poziom dobrostanu psychicznego? (skala 1–5)
bardzo zły
satysfakcjonujący
Clear selection
W jakim stopniu masz poczucie, że kierunek studiów/doktoratu jest zgodny z Twoimi wartościami i zainteresowaniami? (skala 1–5)
jest zgodny
nie jest zgodny
Clear selection
Jak często w ostatnich 2 tygodniach czułaś/czułeś się wyczerpana/y z powodu obowiązków akademickich?
Clear selection
W jakim stopniu uważasz, że radzisz sobie ze stresem związanym z nauką i życiem codziennym? (skala 1–5)
nie radzę sobie
radzę sobie świetnie
Clear selection
W ciągu ostatnich 2 tygodni: jak często czułaś/czułeś się przygnębiona/y, smutna/y lub bez nadziei?
Clear selection
W ciągu ostatnich 2 tygodni: jak często czułaś/czułeś się nerwowa/y, niespokojna/y lub spięta/y?
Clear selection
W ciągu ostatnich 2 tygodni: jak często nie mogłaś/nie mogłeś przestać zamartwiać się?
Clear selection
Akceptuję regulamin konsultacji (link do regulaminu) 
 *
RODO

KLAUZULA INFORMACYJNA I OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH

1. Administratorem danych osobowych jest Discovery Your Mind z siedzibą w Poznaniu .

2. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się będzie na zasadach przewidzianych w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).

3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu rejestracji na wydarzenie.

4. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do udziału w wydarzeniu.

5. Osobom, które podają dane osobowe, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do: sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu, cofnięcia zgody w dowolnym momencie.

7. Fundacja Discovery Your Mind oświadcza, iż dane zebrane w formularzu nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

8. Dane zebrane w formularzu nie będą udostępniane podmiotom trzecim, z wyjątkiem sytuacji przewidzianych przepisami prawa oraz do celów niezbędnych dla funkcjonowania Fundacji Discovery Your Mind.

9. Dane osobowe będą przechowywane przez okres nie dłuższy, niż jest to niezbędne do osiągnięcia celów, w których są przetwarzane.

10. Administrator stosuje środki techniczne i organizacyjne, mające na celu należyte, odpowiednie do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochroną zabezpieczenie powierzonych danych osobowych.

11. Osobom, które podają swoje dane osobowe przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowy.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z regulaminem RODO Fundacji Discover Your Mind (link do regulaminu) *

Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku do celów rozliczeniowych i sprawozdawczych w przypadku utrwalenia go podczas wydarzenia. Rozumiem, że mam prawo wyłączyć kamerę w momencie zapisu połączenia (print screen z datą i godziną spotkania). 

 *

Rozumiem, że konsultacje mają charakter edukacyjny i nie mogą zastąpić terapii czy pomocy medycznej.

 *
Chcę otrzymywać informacje o innych bezpłatnych wydarzeniach organizowanych przez Fundację Discover Your Mind *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms