Consentimiento para la divulgación y liberación de información
Este formulario debe completarse cuando haya una solicitud de información del cliente realizada por una parte que no sea SOAR o su fuente de financiamiento.
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Fecha
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Nombre del padre/tutor legal *
Apellido del padre/tutor legal *
Nombre del cliente *
Apellido del cliente *
Fecha de nacimiento del cliente *
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Es posible que se libere información sobre (marque todas las que correspondan): *
Required
DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN QUE PUEDE SER LIBERADA O DIVULGADA: *
Required
Propósito: El propósito de esta liberacion de información es coordinar los servicios de tratamiento, compartir información relevante para la prestación de servicios y mejorar nuestra evaluación y prestación de servicios, y / o si tiene otro propósito, especifique:
Revocación y caducidad
Revocación: Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento enviando una notificación por escrito al Director Ejecutivo de SOAR. La revocación entrará en vigencia en la fecha de notificación y no se aplicará a la información que ya se haya divulgado u obtenido en respuesta a esta autorización.

Vencimiento: a menos que se revoque antes, este consentimiento vence un año después de la fecha de envío original
Condición: Entiendo además que SOAR no condicionará la prestación de mi servicio a si doy autorización para la liberacion solicitada. Sin embargo, se me ha explicado que no firmar esta autorización puede tener las siguientes consecuencias:
Nueva divulgación
La ley federal prohíbe a la persona u organización a la que se hace la divulgación hacer cualquier divulgación adicional de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida por la autorización escrita de la persona a la que pertenece. Entiendo que tengo derecho a inspeccionar y obtener una copia. de la información a revelar.

También puedo recibir una copia de esta autorización para mis registros.
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