Aanmeldformulier voor een draagconsult
Bedankt dat je kiest voor een draagconsult bij La Louz!

Via dit formulier ontvang ik graag meer informatie over jou en je kindje om het draagconsult goed voor te kunnen bereiden. Ik kan dan rekening houden met bijzonderheden en gericht advies geven. Op basis van de informatie maak ik een inschatting van de benodigde tijd en bijbehorende kosten. Ook geef ik advies over het bij je wensen passende draagconsult.

Als er bijzonderheden zijn die je graag persoonlijk met mij wilt bespreken, dan is dat natuurlijk mogelijk.
Neem dan even contact met mij op (milou@lalouz.nl of 06-41011344).

Na aanmelding neem ik zo snel mogelijk contact met jou op om een afspraak te maken. Daarna zijn de algemene voorwaarden, te vinden op mijn website (www.lalouz.nl), van toepassing. Betaling verloopt middels een factuur na afloop van het draagconsult.

Tot snel!

Liefs Milou

EXTRA INFORMATIE - CORONA VIRUS:
Doordat de situatie momenteel onzeker is vanwege het corona virus kan de afspraak op het laatste moment geannuleerd of gewijzigd worden. Ik breng je altijd zo spoedig mogelijk op de hoogte. Logischerwijs is het van belang dat we ons houden aan de landelijke richtlijnen wat betekent dat bij aanwezigheid van corona-gerelateerde klachten, in jullie of in mijn gezin, het consult niet door kan gaan. Denk bij klachten aan hoesten, neusverkouden, benauwd, koorts etc. In goed overleg plannen we dan op korte termijn een nieuwe afspraak in.
Email address *
Wat is jouw naam? En eventueel de naam van jouw partner? *
Adresgegevens *
Deze gegevens zijn nodig voor de factuur welke je achteraf digitaal ontvangt
Telefoonnummer *
Zijn er bij jou als ouder (medische) bijzonderheden? *
Denk hierbij aan bekkenklachten, rugproblemen, andere klachten door zwangerschap of bevalling, andere (medische) problemen die van belang kunnen zijn. Bij bepaalde aandoeningen, klachten en/of chronische ziekte kan een 'draagconsult met zorgvraag' passend zijn.
Zijn er bij je kindje (medische) bijzonderheden? *
Denk hierbij aan te vroeg geboren, heupproblemen, reflux, onrust, spanning in het lichaam, heftige geboorte, andere (medische) problemen die van belang kunnen zijn. Bij bepaalde aandoeningen, klachten en/of chronische ziekte kan een 'draagconsult met zorgvraag' passend zijn.
Wat voor draagconsult wil je graag? *
Kies één van de onderstaande consulten. Als je nog geen idee hebt, kies dan 'Persoonlijk advies'.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy