โครงการ "แพทย์ในดวงใจ 77 จังหวัด"
รางวัลสำหรับผู้โหวต (Voters) ที่มีโอกาสได้ลุ้นรับมอบ เป็นการตอบแทนในการร่วมกิจกรรม
ชื่อ แพทย์ ในดวงใจ *
กรุณาระบุคำนำหน้าว่า พญ. หรือ นพ. ตามด้วย ชื่อ และ นามสกุล ที่ถูกต้อง (การสะกดผิดเล็กน้อย ยังสามารถนับคะแนนได้)
Your answer
โรงพยาบาล/สถานที่ทำงาน
ระบุชื่อ โรงพยาบาล หรือ คลินิก หรือ ศูนย์บริการ หรือสถาบัน หรือ สำนักงาน ฯลฯ ที่แพทย์ท่านนี้ทำงานจนเป็นที่ประทับใจท่าน
Your answer
จังหวัด *
เลือกจังหวัดที่เป็นที่ปฏิบัติงานของแพทย์ท่านนี้
ความรู้สึกประทับใจต่อแพทย์ (เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)
ชื่อผู้ส่ง (กรอกให้ชัดเจนถูกต้อง เผื่อการรับรางวัล)
กรุณาระบุคำนำหน้าชื่อ นาย นาง น.ส. ด.ช. หรือ ด.ญ.
Your answer
เบอร์โทรผู้ส่ง
Your answer
ที่อยู่
Your answer
กรุณากรอก email เฉพาะต้องการรับแจ้งข่าวสารทาง email เช่นความคืบหน้า การประกาศผล การแจ้งผล กำหนดการต่างๆ (หรือเว้นไว้ ถ้าไม่ต้องการทราบ)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service