台灣破冰專業服務協會 重度障礙者科技輔具服務申請表
個案基本資料
個案姓名 *
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身分證字號 *
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性別 *
出生年月日(西元年/月/日) *
MM
/
DD
/
YYYY
障別(ICF)
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疾病診斷 *
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福利身份 *
居住地址 *
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填表人與主要聯絡人
填表人姓名 *
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填表人與個案關係 *
如填表人為機構或學校之服務提供者,請加註「服務單位」及「職稱」
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填表人連絡電話(日/夜) *
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主要聯絡人姓名 *
主要聯絡人與個案關係
若「填表人」即為「主要聯絡人」,則免填
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主要聯絡人連絡電話(日/夜)
若填表人即為主要聯絡人,則免填
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