会員登録フォーム
会員登録について
 会の活動方針に賛同いただけて、一緒に活動してくださる方を認定資格の有無を問わず広く募集しています。会員登録による年会費は,無料です。

会員専用のメールマガジン
 会員登録いただいた方全員に、会員専用メールマガジンにて、主に以下のお知らせ等をお送りします。
 ・主催セミナー・支部研究会・共催,後援をしている他団体の開催に関するお知らせ
 ・日本医用画像情報専門技師会会員相互の情報交換
 ・その他、お知らせ・連絡 など

会員種別
 下記フォームから会員の種別(正会員・準会員・学生会員・賛助会員)および必要事項を記入して「送信」してください。
 なお、会員登録の際には、以下のとおり会員種別をご確認のうえ、お願いいたします。

正会員:医用画像情報専門技師の認定資格をお持ちの方
準会員:医用画像情報専門技師の資格をお持ちでない方、これから認定試験を受検される予定の方
学生会員:大学生のみ(社会人学生を除く)
賛助会員:上記以外の会社、団体として入会いただける組織を対象としています。

※個人情報の取り扱いに関して
 収集した情報は、会員管理、ならびに会員向けのメールマガジンの発行以外の目的では使用致しません

Email address *
会員登録の種別 *
(必須)
お名前 *
姓と名の間にスペース(空白)を入れて入力ください(必須)
Your answer
ふりがな *
姓と名の間にスペース(空白)を入れて入力ください(必須)
Your answer
性別 *
(必須)
勤務先名
医療施設・企業 (〇〇病院、株式会社〇〇等)
Your answer
部署名1
Your answer
部署名2
Your answer
職種
職種(その他の方)
Your answer
連絡先郵便番号
(※半角数字、ハイフン不要)  記入例: 1230001
Your answer
都道府県名 *
(必須)
連絡先住所
Your answer
連絡先電話番号
(※半角数字、ハイフン不要)  記入例: 0112223333
Your answer
携帯電話番号
(※半角数字、ハイフン不要)  記入例: 09011112222  (任意)
Your answer
医用画像情報専門技師認定番号
認定資格をお持ちの方は入力ください
Your answer
医療情報技師認定番号
認定資格をお持ちの方は入力ください (上級・初級)
Your answer
医療画像情報精度管理士認定番号
認定資格をお持ちの方は入力ください
Your answer
公認医療情報システム監査人認定番号
認定資格をお持ちの方は入力ください(監査人・監査人補)
Your answer
連絡事項
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of JMIIS.ORG. Report Abuse - Terms of Service