内田病院　胃カメラ　内視鏡検査申込
京都市右京区梅津大縄場町6-9
-075-882-6666
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診察券番号（わかればご記載ください）
前回当院に受診した日
携帯電話番号（予約日時調整のためご連絡いたします） *
検査曜日は下記のとおりです。ご希望の曜日があればお選びください。
第一希望日（火金に限る）
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第二希望日 （火金に限る）
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第三希望日 （火金に限る）
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お電話が繋がりやすい時間帯など特に伝えたいこと
下記のすべてに該当すますか？ *
はい
昨年この検査をしていない
内視鏡検査説明を理解した
妊娠中ではない
入院中ではない
胃疾患の治療中ではない
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