Bulletin d’adhésion à douance.be pour l’année civile 2020
Association sans but lucratif - NE 877 543 855
2057, Chaussée de Wavre – B-1160 Bruxelles

Objectifs :

• Informer les personnes à haut potentiel sur les caractéristiques propres à la douance, sur leur mode de fonctionnement particulier et leur proposer des pistes d’aide, de développement personnel.
• Promouvoir des espaces de rencontre et d’échange pour les jeunes et les adultes à haut potentiel (stages, réunions, groupes de discussion…).
• Soutenir et aider ces personnes et leur entourage (parents, enseignants…) par divers moyens (permanences téléphoniques, entretiens, groupes…) tout au long de leur parcours.
• Créer un réseau d’action et d’information afin de permettre à toute personne habitant en Belgique de trouver une aide ponctuelle et/ou régulière auprès de personnes-ressources et spécialistes se situant dans la même région.
• Développer des contacts avec les professionnels de la santé et de l’éducation (psychothérapeutes, psychopédagogues, enseignants, éducateurs, intervenants sociaux…) et organiser des modules de formation visant à sensibiliser ces professionnels à la douance et à ses particularités.
• Renseigner un public le plus large possible sur les connaissances actuelles en matière de douance (conférences, exposés, animations, interventions dans les médias…).

NB : N'oubliez pas de remplir les coordonnées "enfants" plus bas.
Je désire adhérer/faire don à l’association «douance.be» et je verse sur le compte *
IBAN BE98 0688 9021 4493 - BIC GKCCBEBB
Nom adulte/parent 1 *
Prénom adulte/parent 1 *
Profession adulte/parent 1 *
Adresse adulte/parent 1 *
Code postal adulte/parent 1 *
Localité adulte/parent 1 *
Tél/GSM adulte/parent 1 *
e-mail adulte/parent 1 *
Nom adulte/parent 2
Prénom adulte/parent 2
Profession adulte/parent 2
Adresse adulte/parent 2
Code postal adulte/parent 2
Localité adulte/parent 2
Tél/GSM adulte/parent 2
e-mail adulte/parent 2
Nom enfant 1
Prénom enfant 1
Date de naissance enfant 1
Ecole enfant 1
Classe enfant 1
(1e, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e)
Nom enfant 2
Prénom enfant 2
Date de naissance enfant 2
Ecole enfant 2
Classe enfant 2
(1e, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e)
Nom enfant 3
Prénom enfant 3
Date de naissance enfant 3
Ecole enfant 3
Classe enfant 3
(1e, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e)
Nom enfant 4
Prénom enfant 4
Date de naissance enfant 4
Ecole enfant 4
Classe enfant 4
(1e, 2e, 3e, 4e, 5e, 6e)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy