แบบตอบรับเข้าร่วมนำเสนอผลงานนิทรรศการ
ประชุมวิชาการประจำปี (HA National Forum) ครั้งที่ 20 “Change & Collaboration for Sustainability”
ในวันที่ 12-15 มีนาคม 2562 ณ ศูนย์การประชุม IMPACT FORUM เมืองทองธานี
1. ยินดี การเข้าร่วมจัดนิทรรศการ *
2. ยินดี การเข้าร่วมนำเสนอผลงานช่วง Poster Tour *
(กรุณาติดตามกำหนดการ Poster Tour ทางหน้า website: www.forumhai.com)
3. ชื่อโรงพยาบาล *
จังหวัด *
4. ชื่อผลงาน (สำหรับออกใบประกาศนียบัตร) *
Your answer
5. รหัสผลงาน *
6. ชื่อเจ้าของผลงาน (สำหรับออกใบประกาศนียบัตร) *
1 ผลงานต่อ 1 รายชื่อ หรือ 1 หน่วยงานเท่านั้น
Your answer
7. เบอร์โทร เจ้าของผลงาน *
Your answer
8. E-mail เจ้าของผลงาน *
Your answer
9. ชื่อผู้ประสานงานโรงพยาบาล *
Your answer
10. เบอร์โทร ผู้ประสานงานโรงพยาบาล *
Your answer
11. E-mail ผู้ประสานงานโรงพยาบาล *
Your answer
**กรุณา : กรอกข้อมูลให้ครบถ้วนให้ครบถ้วน และส่งกลับมาภายใน วันที่ 1 มีนาคม 2562
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service