Demande d'inscription au stage Orientation et Navigation (ORNAV) des 13 et 14 octobre 2018 dans la Loire.
Bonjour

Voici votre questionnaire de pré-inscription au stage Orientation et Navigation des 13 et 14 octobre dans la Loire (Le Bessat).

En remplissant ce formulaire, vous attestez de l'exactitude des données fournies.

Toutes les données inscrites ici sont confidentielles et ne seront partagées avec personne d'autre que le staff du CEETS.

Après que vous nous ayez renvoyé ce questionnaire, si votre candidature est retenue (réponse dans les 48 heures), nous vous ferons parvenir les documents d'inscription à signer (information sur les risques, attestation de non-contre-indication à faire signer par un médecin).

Dès réception, nous reprendrons contact avec vous pour vous confirmer votre inscription et vous donner si besoin toutes les informations complémentaires nécessaires.

ATTENTION ! Seul un dossier complet (avec les originaux du certificat médical et le formulaire d'information sur les risques), réceptionné par le secrétariat au strict minimum deux semaines AVANT le stage, vous donnera la possibilité d'y participer.
La réservation ferme de votre place est conditionnée par la réception du paiement du stage (250 euros) dans les deux semaines (même si le reste du dossier n’est pas prêt). En l'absence de paiement votre place pré-réservée pourra être ré-attribuée.

Merci de votre compréhension.

David Manise

NOM et prénom *
Your answer
Pseudonyme souhaité pour le forum du C.E.E.T.S.
(attention : s'il n'est pas disponible nous en trouverons un ressemblant que vous pourrez modifier vous-même ensuite)
Your answer
Adresse courriel *
Ne sera en aucun cas diffusé...
Your answer
Adresse Postale *
Your answer
Téléphone portable *
ou fixe ou l'on puisse vous joindre
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Médical
Le but de ces questions est de vous éviter de vous mettre en danger en participant au stage, et de vous proposer une formation adaptée à votre état de santé si c'est possible.
Êtes-vous sportif ou sédentaire ? *
(soyez honnête... ça n'est pas discriminant, mais c'est utile pour composer les groupes et choisir les terrains de jeu)
Décrivez brièvement vos activités physiques hebdomadaires *
Travail physique ? Sport ? Entraînement ?
Your answer
Quelle est votre taille (en cm)? *
Your answer
Quel est votre poids (en kg)? *
Your answer
Votre morphotype
(facultatif -- mais c'est utile pour évaluer votre résistance au froid ou à la chaleur : vous pouvez en cocher deux)
Êtes-vous à jour de votre vaccination contre le tétanos? *
(recommandé pour le stage)
Your answer
Avez-vous des allergies ou intolérances connues (aliments, médicaments, piqûres d'insectes, rhume des foins, ...) ? *
Si oui précisez (nature et gravité de la dernière crise allergique, traitement suivi, etc.)...
Your answer
Avez-vous déja souffert (ou souffrez-vous actuellement) d'un problème cardiaque, respiratoire ou circulatoire ? *
(angine de poitrine, arythmie, infarctus, asthme, trombose, AVC, hémophilie, syndrome de Raynaud, varices, etc.) ?
Your answer
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d'un trouble musculo-squelettique quelconque (entorse, hernie discale, fracture, blessure quelconque, handicap, rhumatisme, etc.) ? *
Si oui le ou lesquelles ? Est-ce que vous en gardez des séquelles ou des fragilités, limitations de mouvement, etc. ?
Your answer
Avez-vous déjà souffert de troubles d'ordre psychologique ou physiologique pouvant affecter votre comportement ou vos capacités à vous intégrer dans un groupe ? *
(bi-polarité, schizophrénie, migraines, épilepsie/narcolepsie, phobie, diabète, dépression, paranoïa, etc.)
Your answer
Avez-vous un problème de santé connu qui rende risqué pour vous le fait de voir votre température centrale varier d'environ un degré en plus ou en moins par rapport à votre température normale ? *
(~ 36-38°C -- diabète, allergie induite par l'hyperthermie, traitement contrindiquant les variations de température corporelle, ou autre) ? Si oui, précisez.
Your answer
Suivez-vous actuellement un traitement médical ? *
Si oui, précisez svp.
Your answer
Motivations
Le but de ces questions est de déterminer le besoin que vous avez de faire ce stage, et de comprendre vos motivations afin de mieux y répondre.
Quelle est votre profession ou activité principale ? *
Your answer
À quoi vous servira ce stage ? Dans quel contexte pensez-vous avoir besoin de ces compétences ? *
Notez bien qu'il est tout à faire respectable de vouloir faire un stage de survie simplement parce que le sujet vous intéresse, sans prévoir quoi que ce soit de particulier...
Your answer
Avez-vous déjà fait un stage de survie ou une formation similaire ?
Si oui, précisez svp.
Your answer
Quelles sont vos principales attentes pour ce stage ? *
Your answer
Quelles sont vos principales craintes ou préoccupations relatives à ce stage ? *
Your answer
Autorisez-vous le CEETS à vous contacter ultérieurement par courriel afin de vous tenir au courant de son actualité (révocable à tout moment) ?
Informations légales
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui sert à l'organisation des stages de survie du CEETS, qui en est l'unique destinataire.
En envoyant ce questionnaire, vous autorisez expressément le CEETS à collecter et à traiter l'ensemble de vos données sur support automatisé jusqu'à la fin du stage, puis à les conserver à seul fin d'archive.
Les données médicales ne seront conservées que jusque la fin de validité du certificat de non contre-indication que vous nous fournirez (six mois).

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Karine Martin: secretariat.ceets@gmail.com.

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

CEETS SAS - 17 Boulevard Champleury - 84250 AVIGNON
RCS 751 992 876
Gestion des inscriptions : Karine Martin - 6 rue Tino Rossi 33530 BASSENS

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms