Temahelg 13-15 april 2018
Email address *
Namn *
Your answer
Personnummer *
Your answer
Adress *
Your answer
Telefonnummer *
Your answer
E-postadress *
Your answer
Namn och telefonnummer till anhörig
Your answer
Mat (har du allergi, behöver lättuggat etc) Gärna exempel på rätter som funkar
Your answer
Behöver du syntolk/ teckensprkltolk?
Har du någon medicin, sjukdom, etc. som vi bör veta om?
Your answer
Har du assistans? Om ja, hur många ska med på temahelgen?
Your answer
Hur vill du bo? *
Required
Behöver du en medhjälpare? *
Spelar medhjälparens kön någon roll?
Vad behöver du hjälp med av en medhjälpare?
Your answer
Vart ska assistansfakturan skickas till?
Om annat än din hemadress, vart ska assitansfakturan skickas? Namn, adress, e-post, referens
Your answer
Behöver du låna hjälpmedel? Isåfall, vad?
Your answer
Behöver du transport från tågstationen till hotellet?
Får vi använda bilder på dig från temahelgen på vår hemsida samt sociala medier? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Förbundet Unga Rörelsehindrade. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms