ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Institut Ferran de Reumatología, le agradece que haya accedido a nuestro formulario para selección de candidatos a Ensayos Clínicos con Medicamentos en Reumatología.

Este formulario está orientado a personas que sufren Artritis Reumatoide, no responden bien a los tratamientos habituales y quieren contribuir al desarrollo de fármacos seguros y efectivos para esta enfermedad.

El tiempo estimado para completar este formulario, es de cinco minutos.

Por favor, tome nota de que su presencia en consultas presenciales (que se realizan en Hospital CIMA Sanitas, Barcelona, España) durante el ensayo, es absolutamente necesaria, por su seguridad. Si no puede acudir a las consultas, no podrá ser candidato al ensayo clínico y le rogamos que no complete este formulario, para evitarle molestias.

Los ensayos clínicos no tienen costo alguno para el paciente (usted no pagará nada por las consultas, análisis, tratamientos, etc.)

Podrá saber más sobre la seguridad de los Ensayos Clínicos en: http://www.institutferran.org/ensayos_clinicos.htm

Le agradecemos el tiempo que nos dedica y su generosidad al plantearse la posibilidad de colaborar en un Ensayo Clínico.

Hospital CIMA Sanitas, Paseo Manuel Girona, 23-33 (Barcelona) Tf. 935522700
Institut Ferran de Reumatología, S.L. -Unidad de Ensayos Clínicos en Reumatología-

www.institutferran.org ifr@institutferran.net

Datos demográficos básicos
Indique su edad.
Seleccione su franja de edad.
Seleccione su sexo, por favor.
Preguntas sobre su enfermedad
Unas preguntas sobre su enfermedad, su grado de afectación y el control de la misma.
¿ Que profesional hace el seguimiento efectivo de su enfermedad ?
Por favor, indique el profesional con el que realmente consulta usted los problemas e incidencias de su enfermedad
¿ Está Vd. diagnosticado/a de Artritis Reumatoide ?
La (AR) Artritis Reumatoide es una enfermedad crónica que origina dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de función en las articulaciones y puede acompañarse en ocasiones de inflamación en otros órganos.
¿ Cuánto tiempo lleva sufriendo ésta enfermedad ?
Nos gustaría saber el tiempo de evolución de su enfermedad
Por favor, indíquenos su grado de afectación, en base a su criterio.
Por favor, responda con su valoración personal, independientemente del criterio médico.
Creo que mi enfermedad es muy leve
Creo que estoy muy grave
Con respecto a la actividad inflamatoria de su enfermedad en los análisis...
La enfermedad es oscilante pero marque todas las casillas que se aproximen a su realidad clínica, por favor.
Required
Con respecto a sus análisis de anticuerpos...
Por favor, marque todas las casillas que definan su situación clínica.
Required
¿ Sufre alguna de estas enfermedades, que se pueden considerar graves ?
Le enumeramos algunas enfermedades importantes
Required
Si sufre alguna otra enfermedad, además de la Artritis Reumatoide y las indicadas en la pregunta anterior ¿ podría anotarla abajo ?
Quisiéramos conocer su situación global de salud, aunque sea de forma aproximada.
Your answer
Y ya para acabar ...
Algunas preguntas generales y para poder contactar con usted.
¿ Ha participado en alguna ocasión en un ensayo clínico con medicamentos ?
Su nombre, para dirigirnos a usted.
Por favor, escriba su nombre y apellidos reales.
Your answer
Escriba su teléfono de contacto (solo llamamos a teléfonos españoles)
Por favor, asegúrese de que escribe el teléfono correcto.
Your answer
Por favor, escriba su e-mail y verifique que la dirección que indica es la correcta.
Por favor, verifíquelo, sino nos será muy difícil contactar con usted.
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