CANDIDATURE POUR UNE ADHÉSION à L'A.P.D.D. (Association des Pharmaciens de Dialyse à Domicile)
QUESTIONNAIRE concernant l'activité du Pharmacien postulant
Nom du pharmacien postulant : *
(Nom d'usage)
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Nom de naissance du pharmacien postulant : *
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Prénom du pharmacien postulant : *
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N° RPPS : *
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Date de naissance : *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom de l'établissement : *
Your answer
Adresse de l'établissement (n° - R) : *
N° et Rue
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Adresse de l'établissement (CP) : *
Code Postal
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Adresse de l'établissement (V): *
VILLE
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N° Téléphone du pharmacien postulant *
Your answer
N° Fax *
Your answer
E-mail du pharmacien postulant *
Your answer
Statut du pharmacien postulant *
(gérant - adjoint - ...)
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Type de contrat du pharmacien postulant *
(CDI/CDD)
Your answer
Date d'entrée dans l'établissement *
MM
/
DD
/
YYYY
Nom et Prénom du pharmacien remplacé
(s'il y a lieu - pharmacien en poste antérieurement)
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Temps de travail en Équivalent Temp Plein (ETP) *
(Temps complet = 1 ETP)
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STATUT de l'Etablissement : *
Nb total de salariés de l'établissement *
(en nb de personnes - estimation possible)
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