演題（例：XXXXXの全合成）

発表者全員分の所属機関略称名（例：１駿河大薬、２石川大院薬）

発表者（連名の場合は演者に〇、例：〇次世代太郎１、有機次郎１、駿河三郎２）

発表に使用する言語

質疑応答に使用する言語（英語で発表する場合）

学生、学生以外の区別

発表時における演者の身分（学生は学年も明記、例：M2)

日本薬学会会員、非会員の区別

（優秀発表賞・ポスター発表賞は薬学会会員であることが条件となります。）

所属機関の郵便番号（例：123-4567)

所属機関の住所（例：石川県金沢市角間町１）

e-mailアドレス（例：XXX@YYYY-Y.ac.jp)

所属機関の電話番号（例：123-456-7890)

所属機関のFAX（例：123-456-7890)

指導教員 氏名［申込者が学生の場合のみ］

指導教員 e-mail アドレス［申込者が学生の場合のみ］

指導教員 電話番号［申込者が学生の場合のみ］

「講演内容の概要（500字程度)」を添付書類でお送り頂けましたか？

発表予定者も別途参加申込が必要となりますのでご注意ください。

反応と合成の進歩シンポジウムの口頭発表との重複口頭発表はご遠慮頂いておりますのでご了承下さい。

申込が多い場合には、演題数を制限させて頂くことがございますのでご了承下さい。その場合、演題の採択は実行委員会にご一任下さい。

申込内容が確認でき次第、連絡先の E-mail アドレス宛に受付確認の返信を行います。送信後３日以内に返信メールが届かない場合は、お手数ですが、メール、電話等で事務局へご連絡頂きますようお願い申し上げます。