【堺障害年金相談センター】肢体の方向け　面談用フォーム

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堺社労士事務所です。
この度は面談のご予約誠にありがとうございます。
可能な範囲でこちらの質問にご回答いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします

お名前
*

1.具合が悪くなった時期を教えてください
*

※日付は目安で問題ございません　例）1980/05/20

YYYY

2.具合が悪くなって最初に病院に行った日を教えてください
*

※日付は目安で問題ございません　例）1980/05/20

YYYY

3.病院に行ったきっかけを教えてください
*

※例：ずっと股関節が痛くて湿布を貼っていたが、我慢できず〇年〇月頃病院に行った

4.現在の状態を教えてください
*

※例：脳梗塞の後遺症で半身麻痺

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